腰椎间盘突出症治疗适应症的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎间盘突出症治疗,适应症,的选择,叶 斌,脊柱稳定,传统理论,:,两柱,三柱学说,两柱学说,(,Holdsworth,1963,、,Kelly,和,whitesides,1968),以椎体后缘为界，将脊柱分为前后两柱。,三柱学说,(,Mcfee,1983,、,Denis 1984),前柱,前纵韧带，椎体和椎间盘的前,2/3,（,1/2,）。,中柱,椎体和椎间盘的后,1/3,（,1/2,），后纵韧带。,后柱,椎弓及其连接,（关节突关节、黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。）,脊柱稳定,解剖生理基础理论,脊柱的稳定因素由,骨骼,和,骨骼肌,两方面组成。,1,、,骨骼：,对脊柱的稳定起着被动支架作用；,支架的主体结构由三个纵行柱状结构构成,（由椎体和椎间盘构成,前部的纵行柱状结构,、由两侧的关节突关节构成,后部的两个纵行柱状结构,。），后部的两个纵行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易导致柱状结构中断；三个纵行柱状结构通过椎弓根相互制约，在同一平面形成三点稳定局面；支架的辅助结构由韧带连接构成,（,前纵韧带、后纵韧带、横突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。）,；,主体结构再生复原能力差，辅助结构再生复原能力强。,脊柱稳定,解剖生理基础理论,2,、骨骼肌,：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用,。,椎间盘的解剖与生理,椎间盘的构造,椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上下底为,软骨板,（透明软骨组织），容器的壁为,纤维环,（纤维软骨组织），容器的内容物为,髓核,（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。,（,容器容积的大小可通过纤维环的厚薄及高度变化来调节；髓核体积大小是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）,椎间盘的生理作用,对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,椎间盘的强度维持,成人一个腰椎间盘,平卧,时承受压力为,20kg,（,主要来自与脊柱稳定有关的肌肉力）,，,躯干直立放松,状态时最少承受压力为,270kg,（,来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力）,，,(,胥少汀主编,.,实用骨科学,),举,50kg,重物,时,L4-5,或,L5-S1,椎间盘承受压力为,800kg,（,这个只是杠杆原理作用力（前后力臂比,15,：,1,）；,Morris 1963,年计算出体重,170,磅，举,200,磅时,L5-S1,椎间盘实际承受压力为,2071,磅。）,。,（郭世绂主编,.,临床骨科解剖学,.,）,如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身是否会损伤及损伤程度。,维持强度的因素有,：,1,、软骨板及相邻椎体,防止椎间盘容器底的损伤，,2,、纤维环,（,前、外或厚，后方薄）,、,前纵韧带,（厚宽）及,后纵韧带,（,薄窄）,防止椎间盘容器体的损伤，,3,、髓核,（,它的弹性及质量决定其,对椎 间盘容器壁作用力的均匀程度）,防止椎 间盘容器壁因受力不均,所致的局部损伤。,腰椎间盘突出病因,病因只有,椎间盘退变,和,外伤,两大因素。,一、,椎间盘退变,（,正常人从,2030,岁开始，具体年龄与遗传有关。）,1,、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。,2,、髓核退变：含水量下降,（,正常人从出生的,90%,下降到成人的,70%,，病变的髓核更低。,）,、,胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。,二、,外伤,1,、瞬间作用力使,脊柱运动失衡。,2,、各组肌肉力的不均衡造成,脊柱运动失衡。,3,、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致,脊柱运动失衡。,腰椎间盘突出分型,椎间盘突出的定义：,当椎间盘容器部分或完全破裂后部分髓,核 组 织离开原来的髓核区位置的病理变化。,根据椎间盘容器的完整性分为,膨出型,和,破裂型,两型。,1,、膨出型,（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏,（主要,指纤维环整体未完全破裂）,，部分髓核进入椎间盘容器破裂,区,。,腰椎间盘突出分型,2.,破裂型：,椎间盘容器的完整性破坏,部分髓核离开椎间盘,容器；分,单纯破裂型,和,游离破裂型,单纯破裂型：,椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位,于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。,腰椎间盘突出分型,2,、破裂型：,游离破裂型,：,椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为,纤维环型、软骨板型,和,软骨板,-,纤维环型,（,郭世绂主编,.,临床骨科解剖学,.,）,腰椎间盘突出分型,软骨板型,椎间盘突出症治疗,椎间盘突出症的定义：,由于椎间盘突出压迫和刺激神经根所引起,的一系列症状、体征和病理变化。,椎间盘突出症的,治疗：,包括,前期治疗,和,后期治疗,两大阶段；,治疗的,目的,是解除腰腿痛等症状而不是治愈椎间盘突出症。,(,治愈的只是椎间盘 突出引起的压迫症状而不是其本身的病理变化,),一、椎间盘突出症的前期治疗：,有,保守治疗,和,手术治疗,两种方法。,一）、保守治疗,方法：,卧床休息（绝对卧床不少于,3,周，尽量采用略前倾侧卧,位。）、牵引、按摩复位、理疗，消炎止痛药物及硬膜外,注射类固醇 药物。,适应症,：,突出为,膨出型,由于身体等原因不能耐受手术治疗的,破裂型,（只能达到姑息性缓解性治疗目的）,。,一、椎间盘突出症的前期治疗,：,二,）、,手术治疗,：,目的只解除腿痛等症状并避免症状复发。,因为手术去除的是,压迫和刺激神经根引起腿痛等症状的有关结构，并没有解决因腰纤维织,炎,（,Adler 1900,年提出,Cyriax,1948,确定）,裂引起的腰痛，相反手术引起的腰部组织结,构的损伤,（尤其腰部骨骼肌损伤后被纤维结缔组织替代修复可导致肌筋膜炎加重）,腰痛加重。,1,、微创手术,方法：,1,）结合经皮穿刺技术去除髓核,钳夹摘除术,旋切抽吸术,激光摘除术,（,Ascher,德国,1985Co,2,和钕激光,YAG,，,Yonezawa,等日本,1990YAG,，,Davis1992,钾,-,钛,-,磷,KTP,激光，,1996,年钕激光开始被钬激光替代，全球已治,4300,人）,化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）,（由,Smith 1964,和,Sussman,1969,报告使用的，因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重,并 发症，现世界大部分地区已不使用）,适应症：,为防止复发的,膨出型,经保守复位治疗异位髓核完全退回髓核区,(,痛症状可完全消失，最好能经辅助检查证实,椎间盘突出已消失,),的,早期轻度破裂型,。,椎间盘突出症治疗,椎间盘突出症治疗,一、椎间盘突出症的前期治疗：,二,）手术治疗：,1,、,微创手术,2,）,后路椎间盘镜髓核摘除术。,适应症：,有严重神经根症状，保守治疗无效，又,无条件行经皮穿刺微创手术且椎管容,积相对较大不伴有椎管狭窄的,膨出型,。,仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭,窄且椎管容积相对较大的,单纯破裂型。,椎间盘突出症治疗,一、椎间盘突出症的前期治疗：,二,）手术治疗：,2,、常规手术,适应症：,病史半年以上，经严格非手术治疗无效或有效但仍,常复发且症状较重。,首次发病，下肢症状严重，因疼痛难以行动和入睡,且确诊为破裂型。,中年病人病史较长，较大地影响工作和生活。,马尾神经综合症或单根神经麻痹或神经损害进行性,加重,(,需急诊手术,),病史体征不典型，经辅助检查证实巨大椎间盘突出。,腰椎间盘突出合并其它原因所致的椎管狭窄。,2,、常规手术,方法：有,前路,和,后路,两种，这里只介绍后路,1,）,开窗术髓核摘除术、显微技术髓核摘除术。,适应症：有严重神经根症状，保守治疗无效，又无 条件行微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的,膨出型,。,仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的,单纯破裂型。,2,）,半椎板切除椎管减压,+,髓核摘除术,适应症：有严重神经根症状保守治疗无效又无条件,行微创手术且椎管容 积相对不大的,膨出型,反复发作的,单纯破裂型,（有局部严重疤痕增生）,伴有中央椎管椎管狭窄的,单纯破裂型,。,游离破裂型。,3,）,全椎板切除椎管减压,+,髓核摘除术,适应症：腰椎间盘突出症伴有,严重骨性椎管狭窄,。,以上三类手术方法对脊柱稳定性的影响无明显差异。,（戴克戎教授和钟世镇教授分别从临床和基础两 方面进行了论证。）,椎间盘,突出,症治疗,二、腰椎间盘突出症的后期治疗,后期治疗即康复治疗：包括心理治疗及恢复性治疗,（,方法是腰背肌及腹肌锻炼和神经根牵拉锻炼）,。,其核心内容,是恢复脊柱稳定性肌肉的功能和防止神经根粘连,（,王沛认为术中用游离的脂肪移植等方法防止粘连达不到目的）。,建 议,1,、能保守治疗的,决不,手术,保守治疗疗程内应,杜绝牵引后起床,。,2,、手术治疗时能微创的,决不,常规，常规手术时,探查必须全面。,(,申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我们认为可能与髓核游离后移漏有关,),3,、,手术治疗在达到,近远期解除腿痛等症状目的,的基础上应尽一切努力减少手术创伤,（,现有不少医院,上海一医,1998,、蚌埠二院,1999,将内窥镜用于椎间盘手术）,4,、,如果选择常规手术时应,可行,半椎板,切除椎管减压,+,髓核摘除术,或,次全椎板,切除椎管减压,+,髓核摘除术，,严格,开窗,术,髓核摘除术及显微技术髓核摘除术,（,这些手术无法避免创伤增生性椎管狭窄,慎用,全椎板,切除椎管减压,+,髓核摘除术,（,保留部分椎板可以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）,5,、,常规手术时减压必须彻底,（,Loupasis,报道腰椎间盘突出症术后近期疗效满意率,90%,远期疗效满意率,56%,我们认为可能与术后继发椎管狭窄有关,）,，,伤及关节突关节时,必须,行关节突关节融合，,切勿,伤及椎弓根。,6,、术后,切记,针对,腰背肌肌筋炎,进行积极治疗；康复治疗是术后保持 远期效果的根本保障。,参考文献,1,叶斌，童天朗，赵兵,.,腰椎间盘突出症术后康复治疗分析,.,现代康复,.1999,，,3,（,3,）：,278279,。,2,叶斌，孙宏伟，苗华,.,手术治疗腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症的疗效分析,.1999,，,7,（,2,）：,2426.,3,叶斌，金鹿,.,腰椎管手术术后康复治疗的临床意义,.2002,，,20,（,1,）：,2123.,4,申勇，陈百成，丁文元等。腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系。中华骨科杂志,.2002,，,22,（,12,）：,723726,5,王沛,.,有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题,.,中华骨科杂志,.2002,，,22,（,12,）：,763767,6,董凡，戴克戎，候筱魁,.,小关节完整性与腰椎稳定性的相关研究,.,中华骨科杂志,.1993,，,13,（,5,）：,366369,7,夏红,刘影发,吴增晖,等,.,腰椎间盘突出症不同术式的三维运动范围研究,.,中国临床解剖学杂志,.1995,13(1):5657.,8,胡有谷主编,.,腰椎间盘突出症,.,北京,.,人民卫生出版社，,2001,，,2,，,115136.,9,杨光华主编,.,病理学,.,北京,.,人民卫生出版社，,2002,，,5,，,28.,10,饶书城主编,.,脊柱外科手术学,.,北京,.,人民卫生出版社，,1999,，,2,998.,11 Joseph,A.Buckwalter,MD,MS,等主编,.,陈启明等主译,.,骨科基础科学,.,北京,.,人民卫生出版社，,2001,，,1471486