解读功能性消化不良和肠易激综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读功能性消化不良和肠易激综合征,柯美云,定义,功能性胃肠病（,functional gastrointestinal disorders,FGID,）是指那些有消化系统症状，而应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性改变的病症,诊断标准的演变,1999,年罗马,II,诊断标准及分类的提出，促进了国际临床和基础研究的交流,随着临床实践和科学技术的发展，随着对,FGID,的病因、发病机制以及病理生理的深入研究，,FGID,的诊断和治疗水平走向了新的台阶,经过各国专家,5,年的努力，,2006,年美国消化病周（,DDW,）专场报告和讨论了罗马,III,诊断标准。罗马,III,诊断标准基于更多的循证医学基础,一、,FGID,罗马,III,诊断分类,罗马,III,将,FGID,的诊断分类分为成人与儿童，从罗马,II,的,7,类增加到,8,类,考虑到不同阶段儿童发育成长的特点，将儿童的,FGID,分成新生儿和婴幼儿的,FGID,以及儿童和青少年的,FGID,FGID,的罗马,III,诊断分类（成人）,A.,功能性食管病,A1.,功能性烧心,A2.,功能性食管源性胸痛,A3.,功能性吞咽困难,A4.,癔球症,B.,功能性胃十二指肠病,B1.,功能性消化不良,B2.,功能性嗳气症,B3.,功能性恶心和呕吐症,B4.,成人反刍综合征,C.,功能性肠病,C1.,肠易激综合征,C2.,功能性腹胀,C3.,功能性便秘,C4.,功能性腹泻,C5.,非特异性功能性肠病,D.,功能性腹痛综合征,E.,胆囊和,Oddi,括约肌功能障碍,E1.,胆囊功能障碍,E2.,胆道,Oddi,括约肌功能障碍,E3.,胰管,Oddi,括约肌功能障碍,F.,功能性肛门直肠病,F1.,功能性大便失禁,F2.,功能性肛门直肠疼痛,F3.,功能性排便障碍,FGID,的罗马,III,诊断分类（儿童）,G.,新生儿和婴儿功能性疾病,G1.,婴儿反胃,G2.,婴儿反刍综合征,G3.,周期性呕吐综合征,G4.,婴儿腹痛,G5.,功能性腹泻,G6.,婴儿排便困难,G7.,功能性便秘,H.,儿童和青少年功能性疾病,H1.,呕吐和吞气症,H1a.,青少年反刍综合征,H1b.,周期性呕吐综合征,H1c.,吞气症,H2.,功能性胃肠病相关的腹痛,H2a.,功能性消化不良,H2b.,肠易激综合征,H2c.,腹型偏头痛,H2d.,儿童功能性腹痛,H2d1.儿童功能性腹痛综合征,H3.,便秘和失禁,H3a.,功能性便秘,H3b.,非潴留性大便失禁,二、,FD,的诊断标准和分类,罗马,III,（,2006,）对,FD,的诊断标准,是指餐后出现饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感（这,4,种症状至少,1,种），没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据,对符合,FD,的时间规定是诊断前存在症状至少,6,个月，并且近,3,个月有症状,罗马,III,（,2006,）对,FD,的分类,临床上分为,2,个亚型：,餐后不适综合征（,postprandial distress syndrome,PDS,）,上腹疼痛综合征,(,epigastric,pain syndrome,EPS),餐后不适综合征（,PDS,）,指具备以下,1,条或,2,条，即：,发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适，每周发作数次,早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次,患者还可以有上腹胀或餐后恶心，或过度嗳气，或可同时存在,EPS,上腹疼痛综合征,(EPS),指具备以下条件，即：,至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少,1,次,疼痛为间断性,疼痛不放射或不在腹部其他区域,/,胸部出现,排便或排气后不缓解,不符合胆囊或,Oddi,括约肌功能障碍的诊断标准,患者的疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导，疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态，同样也可同时存在,PDS,罗马,II,与罗马,III,分型比较,罗马,II,的,FD,亚型分为溃疡样型、动力障碍样型和不定型,罗马,III,基于症状发生的病理生理基础，将,FD,分为,PDS,和,EPS,两个亚型。患者可同时存在,PDS,和,EPS,除,FD,外，功能性胃十二指肠病还有嗳气症、恶心呕吐症和成人型反刍综合征,也表现为上腹部的症状，但各有其特点,三、,IBS,的诊断标准与分类,罗马,III,对,IBS,的诊断标准,是指反复发作的腹痛或腹部不适，最近,3,个月内每月发作至少,3,天，伴有以下,2,项或,2,项以上,：,排便后症状改善,发作时伴有排便频率的改变,发作时伴有粪便性状（外观）改变,同样，要求在诊断前症状出现至少,6,个月，且近,3,个月具备以上诊断标准,如在病理生理研究及临床试验中，建议在筛选合格受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周至少,2,天,罗马,III,将,IBS,分为,4,个亚型,IBS,便秘型（,IBS-C,）：,是以便秘为主（,25%,的排便呈块样或干硬粪便，而,25%,的排便呈稀糊便,),IBS,腹泻型（,IBS-D,）：,是以腹泻为主（,25%,的排便呈稀糊便，而,25%,的排便呈块样或干硬粪便）,IBS,混合型（,IBS-M,）：,指便秘和腹泻均不少见（排稀糊便和块样或干硬粪便均,25%,）,IBS,不定型（,IBS-U,）：,则指不符合以上,3,个亚型的标准,罗马,II,与罗马,III,分型比较,罗马,II,将,IBS,分为,3,个亚型：便秘型、腹泻型和交替型,罗马,III,对,IBS,的分型是基于粪便性状和相对的量化，各个亚型均可以有便秘和腹泻。因而，临床上容易分型，也更符合于临床实际情况,除,IBS,外，功能性肠病中还有功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀以及非特异性功能性肠病，各有其诊断标准与特点。,四、脑,-,肠轴调控在,FD,和,IBS,发病机制中的作用,FGID,并不是单一的功能病,虽然,FGID,没有结构或器质性疾病的证据，但,FGID,并不是单一的功能病,FD,和,IBS,作为上消化道和下消化道,FGID,的,2,个典型的代表，均有动力和感觉功能障碍，存在胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常,消化道的局部刺激如食物和各种化学、物理、生物因子刺激均可能与,FD,发病有关，消化道感染和炎症可能与,IBS,的发病有关，以上均可构成脑,-,肠轴调节的周围环节；而在,FD,和,IBS,患者中的各种心理生理异常，则构成其脑,-,肠轴调节重要的中枢环节,动力障碍和内脏高敏,诸多研究表明，,FD,患者有近端胃的适应性调节异常、胃排空延缓、胃电节律异常等,IBS,患者有结肠动力紊乱和胃、结肠反应异常等,由于胃肠道感觉功能测定方法的发展，才有可能认识到内脏高敏是,FD,和,IBS,的重要特点，也解释了部分症状与动力并不相关的现象,内脏高敏的表现和发生机制,FGID,患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应,脑,-,肠轴的互动关系：胃肠道壁内蕴藏丰富的接受来自于腔内各种刺激的感觉系统神经装置，胃肠道壁的内在性初级感觉神经元能调节肠神经系统（,ENS,）的感觉和运动，而外在性初级感觉神经元接受刺激上传，将信息上传至中枢神经系统，整合后又将信息发至靶器官,同时，感觉和动力之间也存在互动关系：伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，并抵达靶器官，引起异常的动力活动。在感觉传入途径中，脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，它能被敏化，对已静止的伤害性神经元可因伤害再度被激活,5-,羟色胺（,5-HT,）是胃肠动力和感觉的重要神经递质,许多神经递质参与胃肠运动与感知的调节，如脑啡肽（,enkaphalins,）、阿片、,P,物质、钙基因相关肽、胆囊收缩素（,CCK,）、神经激肽（,neurokinin,）、促肾上腺皮质激素释放因子（,corticotropin,-releasing factor,CRF,）等,其中,5-HT,的作用已引起密切的关注，它是参与胃肠动力、感觉和分泌功能重要的神经递质,95%,的,5-HT,在胃肠道产生，主要来自嗜铬细胞，同时,CRF,和,5-HT,通路在调节结肠运动的过程中有相互作用,炎症与肠内菌群紊乱,近年来人们认识到，约一半的,IBS,患者有肠黏膜炎症细胞活化；约,1/3,的,IBS,或,FD,患者在急性肠道感染后出现症状，约,1/4,的,IBS,患者是在急性感染后出现,IBS,或,FD,症状；黏膜内炎性细胞增加，同时炎症细胞因子的表达增加，至少黏膜炎症可部分解释内脏高敏,另一方面，,IBS,患者肠内可能有细菌过度生长，推测肠内菌群改变可能在,IBS,发病中的作用，益生菌能改变,IBS,患者白介素,(IL)-10/IL-12,的比例,未来的研究需要支持这一领域的证据,心理,-,社会因素在发病中的作用,流行病学资料表明，,FD,和,IBS,患者容易伴焦虑和抑郁状态。这与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件有关；还与患者本身的性格和人格等有关，并受幼年时期环境及遗传因素的影响，构建了引发,FD,或,IBS,的脑,-,肠轴途径,多项研究表明，心理应激影响胃肠动力，其机制累及中枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。研究显示，心理应激可引起动物和患者的胃肠道运动和感觉功能变化,心理应激的研究进一步提示脑,-,肠轴调节影响胃肠道的功能状态,FGID,重叠症的基础,FD,或,IBS,的重叠症很常见，可能有类似的病理生理基础或病因，还可以有遗传因素的作用,我们观察到，有重叠症的,FD,患者有更多的情绪因素和睡眠障碍，提示重叠症受精神、心理因素的影响,此外，消化道同一部位的感觉可由多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位的神经调控，从而可能导致重叠症的出现,近来研究还指出，内脏感觉通路与大脑边缘系统的共同通路学说可部分解释这种重叠现象，存在能引起重叠症的周围和中枢神经通路,目前，对,FGID,患者不同组合的重叠症原因尚不很清楚,五、对,FD,和,IBS,治疗的思考,临床上，无论是,FD,或,IBS,患者均需接受整体综合的个体化治疗,患者应了解自己的病情，应从肠,-,脑轴和脑,-,肠轴两方面进行治疗,胃肠道局部治疗包括减少刺激，改善胃肠道内环境以及符合胃肠生理的非药物和药物治疗,如患者有明显的焦虑和抑郁状态，亦应做认知治疗，必要时予以抗焦虑、抗抑郁药物治疗,对,FD,或,IBS,病因或发病机制的深入研究将为更有效的治疗提供前景,谢谢!,