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第五十九章 急性化脓性脑膜炎,第五十九章 急性化脓性脑膜炎,临床案例,患者，男，,20,岁。高热伴头痛、呕吐,2,日，意识模糊,1,日。体格检查：昏睡,颈强直明显，双侧凯尔尼格征和巴宾斯基征阳性。脑齐液压力增高，外现混浊，白细胞计数,3.4XI0,6,，中性粒细胞,0.90,，蛋白,1.6g/L,，糖,0.24 mmol/L,，氯化物,106mol/L,。,思考题：,你认为是何病？依据是什么？应与哪些疾病鉴别？,临床案例,主 要 内 容,一、概述,二、病因与发病机制,三、病理,四、临床表现,五、实验室和其他检查,六、并发症,七、诊断与鉴别诊断,八、治疗,九、预后,主 要 内 容 一、概述,一、概述,急性化脓性脑膜炎又称软脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性化脓性炎症，以发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征为主要表现。,化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染，为临床上常见的急症之一，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在，病死率和病残率至今仍非常高。,一、概述 急性化脓性脑膜炎又称软脑膜炎，是化脓性细菌所致的软,二、病因与发病机制,（一）病因,致病菌种类很多，最常见的有脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（,B,型），这三种菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的,85%,以上。,其次是金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。,二、病因与发病机制（一）病因,二、病因与发病机制,（一）病因,新生儿以大肠埃希菌、,B,组链球菌最常见，婴幼儿以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌最常见。,青少年以脑膜炎奈瑟菌多见，成人也可发病。,老年人也以肺炎链球菌多见。,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌脑膜炎多继发于腰椎穿刺、鞘内注射及脑脊液体外引流术等。,二、病因与发病机制（一）病因,二、病因与发病机制,（二）发病机制,最常见的三种脑膜炎致病菌来源于鼻咽喉部，常见的传播途径是血行播散；手术引流、颅脑外伤或腰椎穿刺可直接污染。,内耳及鼻旁窦化脓性炎症可直接侵入。,细菌进入蛛网膜下腔后，经某些炎症介导物质刺激触发炎症过程，产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下腔、脑脚间池和视交叉池等。,二、病因与发病机制（二）发病机制,二、病因与发病机制,（二）发病机制,脑室内渗出物可使中脑水管、第四脑室外侧孔堵塞或蛛网膜出現炎症粘连，影响脑脊液循环吸收而导致脑积水、颅内压增高。,大量炎性细胞释放出毒性物质可引起脑细胞毒性水肿。,脑水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损害，导致皮质出血性梗死并可继发脑脓肿，严重时形成脑疝危及生命。,二、病因与发病机制（二）发病机制,三、病理,各种致病菌引起的化脓性脑膜炎病理变化基本相同。,初期：主要是软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张，不同程度的水肿，炎症沿蛛网膜下腔蔓延，有以中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞为主的炎性浸润，大量脓性渗出物覆盖于脑表面并沉积于脑沟、脑裂、脑池等处。,后期：渗出物粘连及脑膜增厚压迫脑神经引起脑脊液吸收循环障碍，少数脑实质发生脑脓肿。,恢复期：渗出物逐渐完全吸收，部分可因机化而引起交通性或梗阻性脑积水等。,三、病理 各种致病菌引起的化脓性脑膜炎病理变化基本相同。,四、临床表现,1.,大多数呈急性起病，出现高热、畏寒、上呼吸道感染症状及全身不适。,2.,颅内压增高表现：如头疼、喷射状呕吐，,80%,的患者脑膜刺激征明显，婴幼儿可不明显。,3.,部分患者可出现精神错乱、谵妄，逐渐意识模糊、嗜睡，少数患者甚至昏迷。,四、临床表现 1.大多数呈急性起病，出现高热、畏寒、上呼吸道,四、临床表现,4.,癫痫发作：,25%,30%,的患者出现局灶性或全身性癫痫发作。,5.,局灶性神经症状：如眼球运动障碍、眼险下垂、眼外肌麻痹、斜视、面神经麻痹等脑神经麻痹症状，耳聋亦较常见。,6.,皮疹：多见于脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染，,70%,的脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎患者出现皮肤黏膜瘀点或瘀斑。,四、临床表现 4.癫痫发作：25%30%的患者出现局灶性或,五、实验室和其他检查,1.,血液检查：急性期白细胞明显增高，以中性粒细胞为主，占,80%,90%,。,2.,脑脊液检查,常规生化检查，外观混浊或呈脓性，压力增高，氯化物降低。,脑脊液乳酸脱氢酶活性及其同工酶升高。,病原学检查，直接涂片革兰染色可发现致病菌。,3.,影像学检查：胸部,X,线片可能发现肺炎或脓肿，颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎、鼻窦炎、乳突炎等。通常不需作检查。,五、实验室和其他检查1.血液检查：急性期白细胞明显增高，以中,六、并发症,1.,硬脑膜下积液：多见于,2,岁以下儿童，表现为头围增大和难治性癫痫。,2.,硬脑膜下脓肿：多见于青年或成年人，通常有鼻窦炎或耳源性感染，常有发热、癫痫发作和局灶性神经体征。,3.,少见的有脑脓肿、脑梗死和脑积水。,4.,全身性并发症有细菌性心内膜炎、弥散性血管内凝血（,DIC,）、肺炎、肾炎等。,六、并发症 1.硬脑膜下积液：多见于2岁以下儿童，表现为头,七、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点,1.,病史,全面病史询问，详细了解以下情况：,耳鼻咽喉感染或手术史；,流脑接触史；,头颅外伤史；,肺部感染史；,皮肤化脓性感染史；,腰穿或麻醉史等。,七、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点,七、诊断与鉴别诊断,2.,感染症状和脑膜刺散征,有发热、头痛、呕吐等症状，布鲁津斯基征、凯尔尼格征阳性。,3.,神经局灶症状,早期出现神经局灶症状并伴有局限性或全身性抽搐及意识障碍。,4.,辅助检查,脑脊液与影像学检查。,七、诊断与鉴别诊断2.感染症状和脑膜刺散征,七、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断,1.,病毒性脑膜炎,脑脊液有显著区别，病毒性脑膜炎外观清亮，糖及氯化物蛋白质含量正常。,2.,结核性脑膜炎,呈慢性发病，有结核病史，中度发热，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞总数中度增多，氯化物显著减少等。,七、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断,八、治疗,1.控制感染,对病原菌未明确者选用广谐抗生素,，,可,依据,患者年龄,，,病史等规律选用抗生素,。,氨苄西林可作为首选。氯霉素有效，但应注意,骨髓,抑制的不良反应,。,第三代头孢菌素类是治疗三种常见化脓性脑膜炎的首选药物,，,其中,头孢,曲松,、,头他噻肟和头孢呋辛酯效果较好。,一,般都采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度和,脑脊液,浓度。,磺胺,嘧啶是国内,传统,的首选药，也有人认为仍可作首选药物,，,应注意首次剂量要大,，并,应同服等制量碳酸氢钠和补充足量水分,。,八、治疗 1.控制感染,八、治疗,2.糖皮质激素,目的在于抗休克,、,抗脑水肿,、,抗粘连,、,抗蛛网膜下腔炎症反应,、,减少并发症和后遗症,，,尤其是颅内压增高和严重的菌血症及肾上腺皮,质,功能不全时。,可使用地塞米松每日1020mg,，,儿童0.20.3 mg/kg,，,静脉,滴,注，,一,般可用47日,，,病情好转后可,渐,减量直至停药。,八、治疗 2.糖皮质激素,八、治疗,3.对症治疗,化脓性脑膜炎是内科急症,，,如血压下降,，,首先应维持血压,，,补充血容量以升压，在纠正休克的基础上用抗生素。,另外,，,颅内压增高时可用20%甘露醇和呋塞米静脉注射快速脱水,，,高热可给予物理降,温,或退热药,，,应保持呼吸道通畅,、,水电解质平衡,，,并给予预防感染等对症治疗。,八、治疗 3.对症治疗,八、治疗,4.康复治疗,如伴,瘫痪、,失语等脑损害应早期康复治疗,，,并可根据情况选用都可喜,，,胞蛋白水解物,、,毗拉西坦等药物。,八、治疗 4.康复治疗,九、预后,未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的，早期使用高效广请抗生素可使其预后大为改观。,目前，新生儿病死率已从,20,世纪,70,年代的,50%,降至,10%,以下，但重症患者或延误治疗仍有较高的病死率和致残率。,九、预后未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的，早期使用高效广,谢,谢！,谢 谢！,
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