在急危重病中的输血进展PPT资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,在急危重病中的输血(sh xu)进展,第一页，共39页。,输血医学的发展,1900年Karl Landsteiner 发现ABO血型系统，1940年发现Rh血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型系统，193个抗原。,1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝,二十世纪60年代(nindi)前为全血输注,70年代(nindi)成分输血,80年代(nindi)重视病毒检测,第二页，共39页。,我国目前(mqin)的采供血状况,据1999年统计,我国年临床用血量为1300吨左右,并且每年以7%的速度递增。,目前(mqin)年用血量2700+吨,年需要1000万左右人次献血,我国依靠公民献血得到的年采血量为1000万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o型血缺口更大。,我国人血清白蛋白每年需要120吨,相当于要2亿人年均献血100毫升,由于采血量不足,市场缺口达60吨至80吨。,第三页，共39页。,用血量增长(zngzhng)情况,2001年1700吨2007年2700+吨,2007血浆用量大幅度增加,红细胞的输注相对合理,医疗服务上涨=用血量上升,新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管(xugun)手术等,第四页，共39页。,我国现阶段普遍存在的问题(wnt),不合理搭配用血,替代应用,输注无效，不查原因,临床(ln chun)医生不珍惜血液,我国输血量用血量2700+吨/年，其中术中输血占62%，35%50%并非必要(byo),全球面临“血荒”危机,“太平血”,“万能血”,“缺多少，输多少”,第五页，共39页。,临床(ln chun)输血的观念需要更新,全血比较全的观念(gunnin),新鲜血比保存血好的观念(gunnin),急性失血需要补全血的观念(gunnin),输血对病人好处多害处少的观念(gunnin),第六页，共39页。,一、更新全血比较全的观念,全血并不全，理由是：,1.保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的;,2.血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”；,3.血小板需要(xyo)在222振荡条件下保存;,4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；,5.因子 和 不稳定,要求-18保存，4保存13天活性丧失50%;,6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。,第七页，共39页。,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念,新鲜全血的新鲜度难下定义；,输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；,1.补充(bchng)红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；,2.补充(bchng)粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；,3.补充(bchng)血小板，12小时内的全血视为新鲜血；,4.补充(bchng)凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。,(三)输新鲜血输血风险更大,第八页，共39页。,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念,失掉的的确是全血，补充的全血并不全；,失血后的代偿机制和体液转移,1.血流重新分布;,2.组织间液迅速(xn s)向血管内转移(自身输血)。,第九页，共39页。,尽快输液扩容而不是输血：,1.研究证实输生理盐水比输血好；,2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差；,3.50年代发现失血性休克(xik)用晶体液扩容能预防肾衰；,4.70年代证实失血性休克(xik)不但血容量 ，组织间液容量也；,5.不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果；,6.动物实验证实先输晶体液好；,7.临床经验证明扩容要“先晶后胶”。,第十页，共39页。,四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念,输全血起不到预防血细胞减少(jinsho)的作用：,1.人体有维持血液生理平衡的功能;,2.不相容的血液成分将迅速破坏。,输全血不能增强机体抵抗力：,1.全血中的免疫球蛋白含量低；,2.全血中的抗体含量少；,3.静注丙球有增强抵抗力的作用。,第十一页，共39页。,输全血解决不了营养问题。,输全血或血浆不能促进伤口愈合。,全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：,1.白蛋白在体内半存留期太长；,2.氨基酸释放缓慢；,3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；,4.口服食品或肠胃(chn wi)外营养疗效好；,5.全血或血浆当营养品使用冒风险。,第十二页，共39页。,输血(sh xu)对人类健康有威胁,大量输血的患者用掉了所有血源的50%,大量输血的患者死亡(swng)率也是50%,RBC输注20U后死亡(swng)风险大增,大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温,第十三页，共39页。,输血对人类健康有威胁1、急性与迟发性溶血反应（HTR）灾难性HTR罕见 1/5000001/33000U HTR来自对ABO抗原产生的IgM抗体(kngt)，经由补体结合和 免疫物形成溶血 少至1015ml不相容的ABO血引起：发热（48%）低血压（15%）DIC、急性血管内溶血,第十四页，共39页。,2、急性非溶血反应,输血时发热(f r)0.5%1.5%（储血中的细胞因,子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋,污染）,过敏反应1%（补体或其它血浆蛋白、药物,或可溶性过敏原）,呼吸窘迫/低氧血症（液体超负荷、过敏反,应及急性肺损伤）,代谢：凝血病、低温及高钾血症,第十五页，共39页。,3、血液性病原体传播,（1）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体,（2）艾滋病病毒（HIV）1200 0002000 000U,全球(qunqi)HIV感染者约5%10%经血传播,美国因输血引起的艾滋病占其总数的1.7%,全世界5%10%的AIDS感染是输注了染有HIV的,血或血制品,第十六页，共39页。,（3）丙型肝炎（HCV）130 000,250 000U,我国正常(zhngchng)人群中抗HCV阳性率1.35%，,个体献血者13.6%，个别地区高达,35.8%65.9%,HCV占输血后肝炎的90%,50%以上HCV感染者慢性肝炎,20%肝硬化（20年）肝癌（1%,5%）,第十七页，共39页。,（4）乙型肝炎（HBV）134 000U,我国感染率占总人口数的10%,输血后乙肝发生率为0.3%1.7%，占输血后肝,炎病例的7%17%,（5）丁型肝炎（HDV）它的传染(chunrn)依赖于HBV的存,在，即抗体感染HDV后，必须同时感染HBV后,才能复制引起肝炎,（6）庚型肝炎（HGV）,健康供血者检出率16%,静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率,52%73%。现已确诊该病毒经血液传播。,第十八页，共39页。,（7）输血传播病毒（TTV）,献血者阳性率5%14.7%,高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者；,器官移植者。,目前尚缺乏相关性肝炎的证据,（8）巨细胞病毒（CMV）,献血者抗体阳性率50%（100%）,早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及AIDS等免疫低下(dxi)者，,经血输入后可产生症状，甚至死亡。,（9）嗜人T细胞白血病病毒,日本等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。,（10）EB病毒，类TTV小病毒（TLMV）及尚未认识的经血传播,病毒。,第十九页，共39页。,4、输血与免疫抑制,输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特,异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克,隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制,NK细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形,成有关。,增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时,间,动物试验 围术期输血促进肿瘤生长(shngzhng)和转移,大肠癌术中接受异体输血病人5年生存率低于未,输血者,感染增加WBC及分解产物免疫抑制,第二十页，共39页。,5、大量输血与严重创伤(chungshng)病人MOF,创伤(chungshng)后炎性介质和细胞因子的二次打击作用,输血量 MOF与伤后12h输血量密切相关,Moore：513例创伤(chungshng)病人平均输入13U58%MOF,（49/513）,另1组：33例 RBC26U100%MOF 死亡率57%,26例 RBC12UMOF（0）死亡中（0）,Davis（19901995）2954例创伤(chungshng)，输血6U,MOF 77%,第二十一页，共39页。,细胞因子和炎性介质的毒性作用,库血中含有大量来自WBC和其他细胞的LPS、PAF、,TNFa、IL及内毒素。,微循环障碍库血储存时间越长(yu chn)、凝血块及碎骨,量,25d血小板组成的聚合物,10dPT、WBC和纤维蛋白一体的大颗粒,每输入5UPT100000/mm3出血倾向,每输入20U出血DIC,第二十二页，共39页。,急危重病人,如何科学(kxu)节约合理用血,第二十三页，共39页。,输血(sh xu)指征,一切以病人疗效(lioxio)来评价,Hb、Hct是输血的眼睛,中国人600800ml出血能否不考虑输血,凝血机制的动态测定,患者的心肺储备功能,第二十四页，共39页。,80年代(nindi)重视病毒检测,TNFa、IL及内毒素。,危重患者(hunzh)的贫血原因,因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。,输血(sh xu)指征,80年代(nindi)重视病毒检测,肾脏替代治疗时的血液丢失,临床(ln chun)医生不珍惜血液,急性失血需要补全血的观念(gunnin),(三)输新鲜血输血风险更大,增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时,心功能不全或心力衰竭的贫血患者；,1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝,EPO合成(hchng)减少,临床经验证明扩容要“先晶后胶”。,（1）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体,大出血的抢救(qingji)原则,先止血，后输血,先补液，后输血,先输血浆，后输血,适时补充血小板,如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平(shupng)，要及时补充冷沉淀,第二十五页，共39页。,急性失血的输血指征,急性失血量超过总血容量的20%30%,失血20%（8001000ml）晶体扩容、,循环(xnhun)稳定、HCT0.3，不必输血,严重创伤合并感染患者HCT提高至0.35，甚至以上，死亡率,胶体液扩容，失血量血容量30%，晶体液,30004000ml胶体液（4:1）,失血量在血容量的30%以下，不必需胶体液,第二十六页，共39页。,危重患者的失血(shxu)原因,创伤,外科手术,胃肠道失血(shxu),肾脏替代治疗时的血液丢失,医源性失血(shxu)：4070ml/d,是普通病人的2倍,第二十七页，共39页。,危重患者(hunzh)的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直,接抑制红细胞生成,感染减少铁利用,EPO合成(hchng)减少,炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞,脓毒症患者红细胞变形能力降低,第二十八页，共39页。,重危患者的输血指征,过去认为，增加DO2和CI生存率,100g120g/L,超正常值的D2和CI不能改善生存率,低危病人Hb70g90g/L；高危病,100g120g/L,应根据血压、血气(xuq)、末梢温度及尿,量综合评估,第二十九页，共39页。,新鲜血（采血后24h）,保存12h内全血同时补充RBC和WBC,保存1d（因子(ynz)）或5d（因子(ynz)）补充,RBC和不稳定的凝血因子(ynz),保存10d（CPD）或5d（ACD）全血补,RBC和血浆,1袋血主要是RBC和血浆、粒细胞和不稳定凝,血因子(ynz)不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀,第三十页，共39页。,全血输注,全血血液的全部成分和保存