《卒中后认知障碍管理专家识》解读王修哲课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/31 Monday,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。,62、奇文共欣赞，疑义相与析。,63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。,64、一生复能几，倏如流电惊。,65、少无适俗韵，性本爱丘山。,卒中后认知障碍管理专家共识解读王修哲,卒中后认知障碍管理专家共识解读王修哲61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。,62、奇文共欣赞，疑义相与析。,63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。,64、一生复能几，倏如流电惊。,65、少无适俗韵，性本爱丘山。卒中后认知障碍管理专家共识解读王修哲卒中后认知障碍管理专家共识解读上海市第六人民医院王修哲CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的危险因素和流行病学03卒中后认知障碍的筛查和诊断04卒中后认知障碍的干预目 录,61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。卒中后认知障碍管,卒中后认知障碍管理专家识解读王修哲课件,2,卒中后认知障碍管理专家识解读王修哲课件,3,卒中后认知障碍管理专家识解读王修哲课件,4,卒中后认知障碍管理专家识解读王修哲课件,5,CONTENTS,01,卒中后认知障碍的概念,02,卒中后认知障碍的危险因素和流行病学,03,卒中后认知障碍的筛查和诊断,04,卒中后认知障碍的干预,目 录,CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的,6,卒中后认知障碍的危险因素,不可干预的因素,可干预的因素,年龄,性别与种族,遗传因素,教育,高血压,型糖尿病,心肌梗死,充血性心力衰竭,房颤,卒中病史,肥胖、代谢综合征,生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等,卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素年龄高血压,7,PSCI,发生率,为,20%-80%,全球,PSCI,的发生率为,20%-80%,，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数以及评估方法,相关,8,不同地区卒中后痴呆的发生率,.Sun,JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8)80,a,fter stroke,PSCI发生率为20%-80%全球PSCI的发生率为20%-,中国最新数据：,PSCI,总,患病率,高达,80%,Qu Y, et al. PLoS One. 2015;10(4):e0122864.,一项以,北京、上海,2,个,社区人群为基础的中国横断面研究，纳入,599,例卒中患者，,采用,MoCA,（,Montreal Cognitive Assessment,，蒙特利尔认知评估量表）,、,MMSE,（,Mini-Mental State Examination,，简易精神状态检查量表,）等,评分,量表对患者的认知功能进行评估,PSCI,总患病率,80.97%,PSCI-ND,患病率,49.91%,PSD,患病率,32.05%,中国人群,PSCI,的患病率,中国最新数据：PSCI总患病率高达80%Qu Y, et a,9,与,PSCIND,相比，,PSD,的病死率显著增高,早期识别和干预更重要,PSD,患者的,5,年生存率仅为,39%,，而,PSCIND,患者的,5,年生存率为,75%,；,PSCIND,患者,1.5,年的病死率为,8%,，而,PSD,患者,1.5,年的病死率则高达,50%,PSCI,患者,5,年生存率（,%,）,PSCI,患者,1.5,年病死率（,%,）,卒中后认知障碍管理专家共识,与PSCIND相比，PSD的病死率显著增高早期识别和干预更,10,PSCI,患者的生活质量下降,PSCI,躯体功能下降,社会功能受损,/,下降,心理健康受损,工作能力下降,残疾,PSCI,给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI患者的生活质量下降PSCI躯体功能下降社会功能受损/,11,PSCI,成为,当前国际,卒中研究,和干预的热点,2015,年,Hachinski,教授在,2015,年的,”,世界,卒中日,宣言,”,提出,，,卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分,2016,年,2016,年的国际卒中会议提出了需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念,2016,年,2016,年,5,月，美国心脏协会,(AHA),联合美国卒中协会,(ASA),联合发布了,成人卒中康复指南,，该指南针对包括记忆与认知评估在内的多项内容提供了推荐意见,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI成为当前国际卒中研究和干预的热点2015年Hachi,12,2016AHA/ASA,成人卒中康复指南：,推荐卒中,后的,认知障碍筛查,Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 May 4. pii: STR.0000000000000098.,2016,年,5,月,4,日，美国心脏协会,(AHA,),、美国卒中协会,(ASA),联合,发布,的,成人,卒中康复,指南，推荐,所有卒中患者出院前应筛查认知障碍,（,I,级推荐，,B,级证据）,2016AHA/ASA,成人,卒中康复,指南,2016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障,13,CONTENTS,01,卒中后认知障碍的概念,02,卒中后认知障碍的危险因素和流行病学,03,卒中后认知障碍的筛查和诊断,04,卒中后认知障碍的干预,目 录,CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的,14,卒中后认知障碍的筛查,认知评估注意事项,神经心理量表评估,筛查原则,卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍的筛查认知评估注意事项神经心理量表评估筛查原则,15,PSCI,的筛查原则,卒中后认知障碍管理专家共识,个体化选择评估工具,识别,PSCI,高危人群,筛查原则,对于所有卒中患者进行认知评估,尤其,在,采集,病史或,临床检查过程,中发现存在认知,、感知或功能的下降的卒中患者,根据,患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化,的筛查工具选择,PSCI的筛查原则卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工,16,PSCI,的筛查流程,PSCI,筛查流程图,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI的筛查流程PSCI筛查流程图卒中后认知障碍管理专家共,17,神经心理认知评估,量表,评估耗时,评估量表,3-5,分钟,AD8,是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具,Mini-Cog,（简易认知量表评估）,NINCDS-CSN,（美国国立神经疾病和卒中研究院,-,加拿大卒中网络）,六分法常用于急诊认知功能筛查,5-20,分钟,简明精神状态检查量表,(MMSE),：国内外应用最广,蒙特利尔认知评估量表（,MoCA,）：对识别,MCI,及痴呆的敏感性和特异性较高，,MOCA,的划界分在,22-26,分之间,20-60,分钟,国际上最常用的是,NINDS-CSN,关于,VCI,标准化神经心理测验的建议（,1,小时版）,卒中后认知障碍管理专家共识,神经心理认知评估量表评估耗时评估量表3-5分钟AD8是识别早,18,神经,心理非认知评估,量表,评估量表,评估内容,日常生活能力量表,（,ADL,）,ADL,包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,神经精神症状问卷,(NPI),是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的,10,种异常行为的严重程度和频率进行评估,汉密顿抑郁量表,（,HAMD,）,临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表,卒中后认知障碍管理专家共识,神经心理非认知评估量表评估量表评估内容日常生活能力量表ADL,19,认知评估注意事项,评估人员：,需接受该量表专业培训,评估共病：,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响,要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,评估时机：,目前,PSCI,研究通常采用脑卒中后,3,个月,作为认知评估时间,2016AHA/ASA,成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者,出院时,均应筛查认知状态（,I,级推荐）,卒中后认知障碍管理专家共识,认知评估注意事项评估人员：需接受该量表专业培训评估共病：认知,20,PSD/PSCI-ND,的,诊断,诊断依据,（至少评估,4,项认知域）,执行,功能,/,注意力,1,记忆,2,语言能力,3,视空间能力,4,PSD,的诊断建立在基于基线的认知功能减退，,2,个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。,PSCI-ND,的诊断基于,基线的认知功能减退的假设和至少,1,个认知域受损。,卒中后认知障碍管理专家共识,PSD/PSCI-ND的诊断诊断依据执行功能/注意力1记忆2,21,CONTENTS,01,卒中后认知障碍的概念,02,卒中后认知障碍的危险因素和流行病学,03,卒中后认知障碍的筛查和诊断,04,卒中后认知障碍的干预,目 录,CONTENTS01卒中后认知障碍的概念02卒中后认知障碍的,22,卒中后认知障碍,的干预,卒中后认知障碍的预防,卒中后认知障碍的药物治疗,卒中后认知障碍精神行为症状治疗,卒中后认知障碍的康复训练,卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的预防卒中后认知障碍的药物,23,控制,脑卒中危险因素是,PSCI,预防,的根本方式,危险因素干预,推荐等级,积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压,级推荐，,A,级证据,积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的,级推荐，,B,级证据,控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实,级推荐，,C,级证据,卒中后认知障碍管理专家共识,控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式危险因素干预推荐等,24,PSCI,的,药物,治疗,胆碱酯酶抑制,剂：,多奈哌,齐，,加兰他,敏，卡巴拉汀,非竞争性,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体,拮抗剂：,美,金刚,其它,药物：,尼麦角,林，,尼莫,地平，,双氢麦角毒,碱，胞,磷,胆碱,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：非竞争性N-甲基-D-天冬,25,对,PSCI,治疗药物的推荐,药物应用,推荐等级,多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力,级推荐，,A,级证据,卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实,级推荐，,B,级证据,尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究,级推荐，,C,级证据,双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索,级推荐，,C,级证据,卒中后认知障碍管理专家共识,对PSCI治疗药物的推荐药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可,26,多奈哌,齐明显改善,VaD,患者,认知,功能和日常生活能力,明显,改善,VaD,患者认知,功能,明显,改善,VaD,患者日常生活能力,5mg,组：,-1.90,，,P=0.001,10mg,组：,-2.33,，,P,0.001,5mg,组：,-1.31,，,P=0.02,10mg,组：,-1.31,，,P=0.02,5mg,组：,-1.1,，,P,0.05,10mg,组：,-0.96,，,P,0.05,一,项为期,24,周、国际多中心、随机双盲,、安慰剂,平行,对照研究,，纳入,603,例,VaD,患者（平均,75,岁），随机分为多奈哌齐,5mg/d,组（,n=198,）、多奈哌齐,10mg/d,组,（,n=206,）和安慰剂,组,(n=199),。主要研究终点为,ADAS-Cog,（,AD,评估量表认知部分），次要,研究终点,为,ADFACS,（,AD,功能评价和改变量表,）、,IADL,（,Instrumental activities,of,daily living,，工具性日常生活活动量表）等,Black S, et al. Stroke. 2003;34(10):2323-30,多奈哌齐明显改善VaD患者认知功能和日常生活能力明显改善Va,27,多奈哌齐可有效改善,VaD,患者的认知,功能,权威循证医学机构,Cochrane,的荟萃分析结果显示多奈哌齐可有效改善,VaD,患者的认知,功能,Malouf R, Birks J.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1,):CD004395,.,多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能权威循证医学机构Coc,28,PSCI,精神,行为症状,治疗,症状治疗,推荐等级,轻微精神行为症状应首选非药物,治疗方式,级推荐，,B,级证据,抑郁推荐选择选择性,5-,羟色胺,再摄取抑制剂,级推荐，,C,级证据,抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和,潜在风险,级推荐，,C,级证据,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI精神行为症状治疗症状治疗推荐等级轻微精神行为症状应首,29,PSCI,的康复训练,指南推荐：康复,训练应该个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等,）,（,级推荐，,B,级证据）,。,卒中后认知障碍管理专家共识,重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。,康复训练,重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。,补偿训练,策略,直接修复认知训练,PSCI的康复训练指南推荐：康复训练应该个体化，并需要一个长,30,小 结,PSCI,的发病率高，严重影响卒中患者的预后和生活质量，是当前,国际卒中研究和干预的,热点,卒中后认知障碍管理专家共识,旨在针对卒中患者人群的认知障碍提供规范诊疗和管理的参考和依据，从而改善患者预后,早期筛查发现和早期干预认知障碍是提高卒中医疗质量的重要手段，推荐对于卒中患者出院时进行,认知,评估，并进行多次评估随访,结合预防、药物干预、认知康复训练综合手段干预,PSCI,多,奈哌,齐可有效改善患者的认知功能和日常生活能力，,级推荐，,A,级,证据,小 结PSCI的发病率高，严重影响卒中患者的预后和,31,谢 谢,谢 谢,32,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,