蛛网膜下腔出血诊治指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/5,#,蛛网膜下腔出血诊治,指南,蛛网膜下腔出血诊治指南,1,一、,SAH,的,流行病学,AHA/ASA,指南和欧洲卒中组织（,ESO,）指南结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率,9.1/10,万，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有,36000,例,SAH,患者。,AHA/ASA,报告，美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为,32%,，而欧洲为,42%43%,。,ESO,称，尽管治疗方法进步，但,aSAH,的病死率（约,1/3,）和严重残疾率（,1/6,）仍很高。在,1973,年至,2002,年间，其病死率下降了,17%,。,一、SAH的流行病学AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO,2,二、转归与,预后,AHA/ASA,指南：,1.,应用简单的量表（如,Hunt-Hess,和,WENS,分级量表）快速确定,aSAH,患者的严重程度，它是,aSAH,的最有效的预测因素（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似,aSAH,患者进行紧急评估和治疗（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,建议对出院后的,aSAH,患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（,IIa,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,二、转归与预后AHA/ASA指南：,3,ESO,指南：,ESO,指南无推荐，但提到了,SAH,的转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。,ESO指南：,4,三、危险,因素,AHA/ASA,指南：,危险因素和预防的推荐：,1.,使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（,I,级推荐，,A,级证据）。,2.,治疗与控制高血压可以降低,aSAH,发生的风险（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,避免吸烟和酗酒，以降低,aSAH,发生的风险（,I,类推荐，,B,级证据）。,4.,动脉瘤破裂的危险因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（,Ib,级推荐，,B,级证据）（新推荐）,。,三、危险因素AHA/ASA指南：,5,5.,富含蔬菜的饮食可以降低,aSAH,的发生风险（,Ib,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,6.,用非创伤性方法对家族性,aSAH,（至少,1,例一级亲属患病）进行筛查或对有,aSAH,病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（,IIb,级推荐，,B,级证据）。,7.,在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）,5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐，B,6,三、危险因素,ESO,指南：,危险因素推荐：（,III,级推荐，,C,级证据）,1.,高血压是,SAH,的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。,2.,吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。,3.,酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。,对家族史推荐意见：（,III,级推荐，,C,级证据）,1.,如果只有,1,名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。,2.,如果,2,名一级亲属受累，则其他亲属患,SAH,的终生风险较高，需考虑进行筛查。,三、危险因素ESO指南：,7,四、临床表现和,诊断,AHA/ASA,指南：,1.aSAH,是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑,aSAH,（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,早期辅助诊断应是颅脑非增强,CT,扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.CTA,可用于,aSAH,的辅助诊断。如,CTA,检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行,DSA,（典型的中脑周围性,aSAH,可能除外）（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,四、临床表现和诊断AHA/ASA指南：,8,4.,对于,CT,扫描阴性的,aSAH,患者，可行,MRI,（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如,MRI,结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,5.,建议行,DSA+,三维旋转血管造影，以检查,aSAH,患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转,9,四、临床表现和诊断,ESO,指南：,1.CT/CTA,和多重序列,MRI,都适用于发病,24h,内的,SAH,的诊断（,II,级推荐，,B,级证据）。,2.CT/CTA,和多重序列,MRI,可用来明确潜在的病因。,3.,当临床怀疑,SAH,，但,CT,或,MRI,不能确诊时，必须行腰穿（,II,级推荐，,B,级证据）；但在发病最初,6-12h,内可能难以鉴别真正的,SAH,或穿刺出血。,四、临床表现和诊断ESO指南：,10,4.,如果,CTA,无法明确出血部位，但,CT,扫描显示典型的基底池,SAH,模式则应行全脑,DSA,（,II,级推荐，,B,级证据）。,5.,如果未发现动脉瘤，应按照,“,非动脉瘤性,SAH”,进行,CTA,或,DSA,复查（,III,级推荐，,C,级证据）。,4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底池S,11,五、内科,治疗,AHA/ASA,指南：,预防再出血内科治疗推荐,1.,在,aSAH,动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,2.,尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至,160mmHg,以下是合理的（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,3.,对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（,10mmol/L,时才需要治疗高血糖。,应使用药物和物理方法治疗发热。,蛛网膜下腔出血诊治指南课件,21,关于类固醇使用的声明,没有证据表明类固醇对,SAH,患者有效（,IV,级推荐，,C,级证据）。,关于痫性发作处理的推荐,1.,对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。,2.,没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（,IV,级推荐，,C,级证据）。,关于类固醇使用的声明,22,六、手术和血管内治疗,AHA/ASA,指南：,1.,对于大多数,aSAH,患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（,I,级推荐，,B,级证据）。,2.,建议尽可能完全闭塞动脉瘤（,I,级推荐，,B,级证据）。,3.,应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（,I,级推荐，,C,级证据）（修订的推荐）。,4.,对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞（,I,级推荐，,B,级证据）（修订的推荐）,。,六、手术和血管内治疗AHA/ASA指南：,23,5.,如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（,I,级推荐，,B,级证据）（新推荐）。,6.,对于合并大的脑实质内血肿（,50ml,）、,MCA,动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大（,70,岁）、临床分级不良（,WFNS IV/V,级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（,IIb,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,7.,支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑（,III,级推荐，,C,级证据）（新推荐）,5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成,24,六、手术和血管内治疗,ESO,指南：,治疗,时机的推荐意见,1.,在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病,72h,内进行干预。,2.,该治疗决策不应受到临床分级的影响（,III,级推荐，,C,级证据）,六、手术和血管内治疗ESO指南：,25,六、手术和血管内治疗,出血干预预防的推荐意见,1.,最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。,2.,如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。,3.,如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治疗（,I,级推荐，,A,级证据）。,4.,一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于,3,个方面的因素：（,1,）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、,SAH,等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（,III,级推荐，,B,级证据）；（,2,）医生情况：资质、技术技能（,III,级推荐，,B,级证据）；（,3,）多学科支持程度（,III,级推荐，,B,级证据）,。,六、手术和血管内治疗出血干预预防的推荐意见,26,5.aSAH,中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性脑出血（,II,级推荐，,B,级证据）以及下列动脉瘤特征：（,1,）部位,MCA,和胼周动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）；（,2,）宽颈动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）；（,3,）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（,III,级推荐，,B,级证据）；（,4,）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（,IV,级推荐，,C,级证据）。,6.,血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年龄,70,岁（,II,级推荐，,B,级证据），不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征（,1,）后循环动脉瘤；（,2,）窄颈动脉瘤；（,3,）单叶形动脉瘤（,III,级推荐，,B,级证据）。,7.,老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。,5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性,27,七、医院诊疗水平的,要求,AHA/ASA,指南：,1.,接诊数量少的医院（,aSAH,病例,35,例,/,年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室（,I,级推荐，,B,级证据）（改进推荐）。,2.,每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,3.,应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（,IIa,级推荐，,C,级证据）（新推荐）。,七、医院诊疗水平的要求AHA/ASA指南：,28,八、麻醉,管理,AHA/ASA,指南：,1.,在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间（,IIa,级推荐，,B,级证据）。,2.,对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（,IIb,级推荐，,C,级推荐）。,3.,在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择（,III,级推荐，,B,级证据）。,4.,在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（,IIa,级推荐，,B,级证据）。,5.,在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的（,IIa,级推荐，,C,级证据）。,八、麻醉管理AHA/ASA指南：,29,九、脑血管痉挛与,DCI,处理,AHA/ASA,指南：,1.,所有,aSAH,患者均应口服尼莫地平（,I,级推荐，,A,级证据）（需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙拮抗剂，无论是口服实施静脉注射，疗效均布确切）。,2.,建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防,DCI,（,I,级推荐，,B,级证据）（修订的推荐）。,九、脑血管痉挛与DCI处理AHA/ASA指南：,30,E