风湿性关节炎ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,类风湿关节炎,（,rheumatoid arthritis,）,类风湿关节炎,主要内容,概述,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,主要内容概述,概述,是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。,概述是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免,概述,流行病学,发病率,:,世界平均水平：,0.5%1%,，我国：,0.32%0.36%,地区性：全球性疾病,性别：女性多于男性,年龄：各年龄段，,3550,岁为发病高峰,危害性：是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一,概述流行病学,病 因,遗传易感性,环境因素,某些细菌、支原体和病毒等可能参与发病,免疫紊乱,TNF-,IL-1,6,8,近亲发病率为正常人群的,2,10,倍,RA,是一个多基因疾病,我国,HLA-DR4,的显现频率达,46.7%,病 因遗传易感性 环境因素某些细菌、支原体和病毒等可能参与发,发病机制,T,细胞活化,激活,B,细胞产生大量抗体,（病原体）抗原,被吞噬、消化、浓缩,（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）,与,II,类主要组织相容性复合物（,MHC-II,）结合,被其,T,细胞的受体识别,分泌大量致炎因子,发病机制T细胞活化激活B细胞产生大量抗体（病原体）抗原被吞,病 理,基本病理改变,滑膜炎（,synovitis,）,急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润,慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，,微血管新生，,血管翳(,pannus),形成, 软骨和骨破坏,关节外病变的病理改变,血管炎（,vasculitis,）,病 理基本病理改变滑膜炎（synovitis）,病 理,病 理,临床表现,关节外表现,关节表现,类风湿关节炎,临床表现关节外表现关节表现类风湿关节炎,晨僵,(,morning stiffness),：病变的关节在清晨时出现的僵硬感,见与,95%,的,RA,患者,晨僵持续时间较长，常大于,60,分钟,晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关,晨僵是本病活动期指标之一,临床表现,-,关节表现,晨僵(morning stiffness) ：病变的关节在清,临床表现,-,关节表现,关节痛,(,pain),与压痛,(,tenderness),：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。,部位：常见部位为腕、掌指、近端指间关节，其次为足跖关节、膝、踝、肘等关节,性质：钝痛，持续性。,远端指间关节很少受累,疼痛的关节常伴有压痛,临床表现-关节表现关节痛(pain)与压痛(tendern,临床表现,-,关节表现,临床表现-关节表现,临床表现,-,关节表现,关节肿,(,swelling),：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致,近端指间关节梭形肿胀,腕关节肿胀，可以是最早出现的体征,肿胀的关节多呈对称性,临床表现-关节表现关节肿(swelling) ：由关节腔积,临床表现,-,关节表现,关节畸形,(,joint deformity),：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致,尺侧偏斜,天鹅颈样畸形（,swan neck,),纽扣花畸形（,boutonniere,）,拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”,临床表现-关节表现关节畸形(joint deformity,临床表现,-,关节表现,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,纽扣花畸形,临床表现-关节表现梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜纽扣花畸形,其他畸形,其他畸形,特殊关节受累的表现：颈椎、颞颌关节及肩、髋关节,关节功能障碍：关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍（,级、,级,、,级、,级）,-,类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。,临床表现,-,关节表现,特殊关节受累的表现：颈椎、颞颌关节及肩、髋关节临床表现-关节,临床表现,-,关节外表现,类风湿结节(,rheumatoid nodules,),-,发生率：,20%,30%,-,多位于关节隆突及受压部位的皮下,-,提示,RA,病情活动,临床表现-关节外表现类风湿结节(rheumatoid no,临床表现,-,关节外表现,临床表现-关节外表现,临床表现,-,关节外表现,类风湿血管炎,-,关节外损害的基础,-,皮肤溃疡,临床表现-关节外表现类风湿血管炎-关节外损害的基础,临床表现,-,关节外表现,类风湿血管炎,-,指趾坏疽,临床表现-关节外表现类风湿血管炎,临床表现,-,关节外表现,类风湿血管炎,-,巩膜炎、虹膜睫状体炎,临床表现-关节外表现类风湿血管炎,临床表现,-,关节外表现,胸膜和肺损害,1.,肺间质病变,2.,结节样改变,3.,胸膜炎,4.,肺动脉高压,临床表现-关节外表现胸膜和肺损害,临床表现,-,关节外表现,心脏受累,-,心包炎：见于,30%RA,-,心肌病变,-,心内膜炎,临床表现-关节外表现 心脏受累,临床表现,-,关节外表现,胃肠道,症状：,上腹部不适、恶心、纳差,疼痛、甚至黑便等,原因：,均与服用抗风湿药物有关，,尤其是非甾体抗炎药,很少由类风湿关节炎本身引起,临床表现-关节外表现胃肠道,临床表现,-,关节外表现,肾脏：很少累及肾脏,如有尿检异常应考虑以下原因：,1,、抗风湿药的肾脏损害,2,、晚期并发肾脏淀粉样变、肾小球肾炎、肾内小血管炎等,临床表现-关节外表现肾脏：很少累及肾脏,临床表现,-,关节外表现,神经系统,1.,神经受压：最常受累的神经有正中神经、尺神经及桡神经,2.,多发性单神经炎,临床表现-关节外表现神经系统,临床表现,-,关节外表现,血液系统,1.,贫血：轻至中度,细胞形态：一般为正细胞正色素性贫血也可为小细胞低色素性贫血,原因：慢性病性贫血、失血性贫血,2.,血小板增多,3.Felty,综合征：伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。,临床表现-关节外表现血液系统,临床表现,-,关节外表现,继发干燥综合征：,占,30%,40%,表现：口干、眼干，症状多不明显,临床表现-关节外表现继发干燥综合征：,实验室检查,血常规,(,blood routine),：贫血、血小板增高,炎性标志物：,血沉(,erythrocyte sedimentation rate,ESR),C,反应蛋白,（,Creactive protein,CRP),升高,无特异性,判断病情和疗效估计有意义,实验室检查血常规(blood routine)：贫血、血小板,实验室检查,自身抗体,类风湿因子,(rheumatoid factor,RF,）,-,分为,IgM,、,IgG,、,IgA,型,RF,，常规检测,IgM,型,-,见于,70%,的,RA,，滴度与疾病活动性和严重性相关,-,对,RA,诊断无特异性,-5%,正常人也可有低滴度,RF,-,其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低,低,实验室检查自身抗体,实验室检查,自身抗体,抗角蛋白抗体谱,-,抗环状瓜氨酸多肽（）抗体,-,抗角蛋白抗体（,AKA,）,-,抗核周因子（,APF,）,-,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）,很高的特异性，达,90%,以上,敏感性不如,RF,对,RF,阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,实验室检查自身抗体-抗环状瓜氨酸多肽（）抗体,实验室检查,免疫复合物,(,immunocomplex, IC,),和补体,(,complement,C,),1.,70%RA,免疫复合物升高,2.,补体在疾病活动期及急性期升高,3.,血管炎明显者补体降低,关节滑液,(,synovial fluid,),1.,正常人滑液,3.5ml,2.RA,患者滑液增多，滑液中白细胞增多，糖降低,实验室检查免疫复合物(immunocomplex, IC)和,关节影像学检查,X,线对,RA,诊断、分期、病变的监测均重要,期：,正常或关节端骨质疏松,期：,骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀，关,节间隙变窄,期：,明显关节面虫蚀样破坏，出现关节半脱位,期：,除,III,期的改变外，并有关节融合，关节纤维或骨强直,其他,：,CT,、,MRI,等,关节影像学检查X线对RA诊断、分期、病变的监测均重要,关节影像学检查,进行性加重的关节破坏,:RA,患者,PIP,3,7,年内的变化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,关节影像学检查进行性加重的关节破坏:RA患者PIP3 7年内,关节影像学检查,同一患者右腕关节的变化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,关节影像学检查同一患者右腕关节的变化3/198911/199,诊 断,ACR1987,年修订的分类标准,晨僵至少,1h,（,6,周）,三个或三个以上关节肿（,6,周）,腕、掌指关节或近端指间关节肿,6,周,对称性关节炎（,6,周）,类风湿结节,X,线片改变,RF,阳性（所用方法正常人中,5%,阳性）,注：有上述七项中的四项即可诊断,RA,，敏感性为,91%,，特异性为,88%,诊 断ACR1987年修订的分类标准 晨僵至少1h,诊 断,标准不足之处,着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）,可能漏掉早期、活动性病变,着眼于典型病变（多关节炎）,忽略了早期、少关节炎,着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）,可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变,诊 断标准不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）,诊 断,2009,年,ACR,新的诊断标准,1,、,关节受累,1,个中等,-,大关节（,0,分）,2-10,个中等,-,大关节（,1,分）,1-3,个小关节（,2,分）,4-10,个小关节（,3,分）,大于,10,个小关节（,5,分）,2,、,血清学,RF,或抗,CCP,抗体均阴性（,0,分）,RF,或抗,CCP,抗体至少一项弱阳性，高于正常上限水平且低于,3,倍正常人上限水平（,2,分）,RF,或抗,CCP,抗体至少一项强阳性，高于正常上限水平,3,倍（,3,分）,3,、,症状持续时间,小于,6,周（,0,分）；大于,6,周（,1,分）,4,、,急性反应物,CRP,和,ESR,均正常（,0,分）；,CRP,或,ESR,异常（,1,分）,-,大于等于,6,分可诊断为,RA,诊 断2009年ACR新的诊断标准1、关节受累,鉴别诊 断,骨关节炎,(,osteoarthritis，OA),强直性脊柱炎,(,ankylosing spondylitis，AS),银屑病关节炎,(,psoriatic arthritis，PA),系统性红斑狼疮,（,systemic lupus erythematosis),其他病因的关节炎,鉴别诊 断骨关节炎(osteoarthritis，OA),鉴别诊 断,RA,和骨关节炎（,OA,）的鉴别,RA,OA,发病年龄,易患因素,晨僵,受累关节,体征,全身症状,X-ray,化验,20-40,岁,HLA-DR4/DR1,1,小时,小关节，对称性,软组织肿胀明显,皮下结节,有,关节面破坏,间隙变窄,RF,（,+,）,老年,创伤，肥胖,短暂,负重关节,(,膝,髋,),软组织肿胀轻,无皮下结节,无,骨赘、软骨下硬化,RF(),鉴别诊 断RA和骨关节炎（OA）的鉴别RA,鉴别诊 断,鉴别诊 断,鉴别诊 断,鉴别诊 断,鉴别诊 断,强直性脊柱炎（,AS,）,多为青壮男性；,如果四肢关节受累，以非对称性下肢,大关节炎为主，手关节极少受累；,血清类风湿因子多为阴性；,主要侵犯骶髂关节及脊柱，,X,线检查,有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；,可有家族史，,90%,以上,HLA-B27,阳性。,鉴别诊 断强直性脊柱炎（AS）,治疗,致残率很高,以前认为无特效治疗方法,单方、秘方使效果变得扑朔迷离,目前的治疗方法达到的效果是理想的，,甚至认为象控制糖尿病一样可控制,RA,关键：早期诊断和早期治疗,治疗致残率很高,治疗,一般治疗,营养，温暖,避免潮湿,急性期休息,缓解期锻炼,药物治疗,非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）,改变病情药（,DMARDs,）,糖皮质激素,生物制剂及其他治疗,中药,治疗一般治疗,治疗,NSAID,（,snonsteroidal anti-inflammatory drugs,）,缓解症状,改善功能,不能阻止关节破坏进,展,治疗NSAID（snonsteroidal anti-inf,治疗,副作用：,（,1,）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃,粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。,（,2,）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制,（,3,）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,注意事项：,只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断,疗效，一种无效可换另一种。,治疗副作用：,治疗,抗炎药的新目标：,COX-2,花生四烯酸,胃肠道,肾,血小板,(,-,),NSAIDs,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,COX-2,特异性抑制剂,COX-1,(,基础性),COX,-,2,(,诱导性),巨噬细胞,滑膜细胞,内皮细胞,发炎部位,治疗抗炎药的新目标：COX-2花生四烯酸胃肠道肾血小板(-,治疗,改善病情抗风湿药,(disease modifying antirheumatic drugs,DMARDs),作用：改善关节症状,阻止关节结构破坏,RA,起病后,3,个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物,多数患者需至少选用二种,DMARD,联合应用，方能达到上,述治疗目的,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,治疗 改善病情抗风湿药(disease modifying,治疗,甲氨蝶呤（,MTX,）,-,长期以来,首选,疗效卓著，副作用少，良好的疗效,/,风险比,作用机理,:,抑制二氢叶酸还原酶，干扰了核苷酸生成，阻断了,DNA,和,RNA,的合成，尚能抑制,IL-1,和,IL-6,等细胞因子的释放,治疗 甲氨蝶呤（MTX）-长期以来首选,治疗,甲氨蝶呤（,MTX),每周剂量为,7.5mg,20mg,，口服或肌注，,3,个月后隔周一次，疗程至少,6,个月,反应好者，可减至最小有效量维持，约,60%,70%,的病人可获得明显疗效,副作用,肝脏损害,胃肠道反映,骨髓抑制用药期间每,12,周检测一次血常规和肝功,治疗甲氨蝶呤（MTX),治疗,来氟米特（,leflunomide),作用机制,抑制嘧啶的从头合成途径,抑制酪酸激酶的活性,抑制,NF-,B,激活,是新型、安全、低毒的免疫抑制剂,新型：就作用机制来讲,安全：,40,余万人大规模临床应用,低毒：与其它免疫抑制剂相比,治疗来氟米特（leflunomide),治疗,来氟米特（,leflunomide),疗效至少可与甲氨蝶呤媲美,对甲氨蝶呤治疗不敏感的患者可能也有效,可能具有更好的肺安全性（可更多的用于老年患者？）,性腺损害较轻，年轻人适宜,20 mg/d,，,3-6,月可减量,治疗来氟米特（leflunomide),治疗,羟氯喹（,HCQ）,用法：,200,400,毫克日。,本药有蓄积作用，长期积累的高浓度，对视网膜色素层有损害，造成视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，病人需要定期（每,6,个月）进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，一旦出现视网膜炎早期症状，应停药，必要时加用促进,HCQ,排泄的药物。,治疗羟氯喹（HCQ）,治疗,柳氮磺胺吡啶（,SASP,）,每日,2g,分两次服用，由小剂量开始,有效，便宜，可长期服用，副作用少,依从性差,治疗柳氮磺胺吡啶（SASP）,治疗,金制剂、青霉胺,曾经作为治疗,RA,的主要有效药物，已基本停用,目前地位同金制剂,硫唑嘌呤、环孢素,（,Thalidomide),反应停,有一定疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行,治疗金制剂、青霉胺,治疗,治疗时机非常重要,早期合理使用,DMARDs,治疗是减少致残的关键,推荐,首选甲氨蝶呤,（,MTX）、,来氟米特,（,LEF,）、,柳氮磺吡啶,（,SSZ,）,、,羟氯喹,（,HCQ,）,视病情可单用也可采用两种或两种以上的,DMARDs,联合治疗,治疗治疗时机非常重要,治疗,糖皮质激素,强大的抗炎作用，迅速缓解症状，改善关节功能,缓解疼痛和晨僵优于,NSAIDs,不能改善患者预后,长期应用不良反应较大,治疗糖皮质激素强大的抗炎作用，迅速缓解症状，改善关节功能,治疗,适应症：,症状不能为,NSAIDs,所控制者,DMARDs,尚未起效者,有关节外表现者,关节局部注射,激素治疗,RA,是经验，更是艺术,治疗适应症：,治疗,生物制剂,1,、肿瘤坏死因子拮抗剂：,（,1）依那西普：,益赛普、恩利,人工合成的可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,（,2）英夫利昔单抗：类克,肿瘤坏死因子的人鼠嵌合的单克隆抗体,（3）阿达木单抗,：修美乐,完全人源化的抗肿瘤坏死因子单克隆抗体,治疗生物制剂1、肿瘤坏死因子拮抗剂：（1）依那西普：益赛普,Page,62,2、抗白介素- 6受体单克隆抗体,雅美罗,Page 622、抗白介素- 6受体单克隆抗体,应用生物制剂的不良反应和注意事项,注射部位反应,输液反应,结核感染,乙肝和丙肝感染,肿瘤,Page,63,应用生物制剂的不良反应和注意事项注射部位反应Page ,治疗,植物制剂,雷公藤多苷,白芍总苷,治疗植物制剂雷公藤多苷,治疗,-,外科手术,关节置换术：适用于晚期有关节畸形并失去,功能的关节,滑膜切除术：缓解病情，容易复发，,同时应用,DMARD,治疗-外科手术关节置换术：适用于晚期有关节畸形并失去,预后,少数自行缓解,少数一两年关节破坏,多数为发作与缓解相交替，逐渐加重,关键在于对早期而合理的治疗,强调对有关节外表现，,RF,滴度高，骨破坏早者尽早应用联合治疗方案,系统性血管炎、感染、肺间质纤维化是与本病有关的几种死亡原因,预后少数自行缓解,谢谢,谢谢,谢谢谢谢,