医保政策培训

丰都县人民医院,Fengdu Peoples Hospital,谢 谢！,丰都县人民医院,Fengdu Peoples Hospital,丰都县人民医院,Fengdu Peoples Hospital,THANK YOU,丰都县人民医院,Fengdu Peoples Hospital,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,丰都县人民医院,Fengdu Peoples Hospital,XX,县人民医院医保办,XXX,11/5/2024,一、医保工作的重要性,1.,国家公共政策：无条件执行,2.,高覆盖：全民医保，从新生儿到退休人员,3.,政策要求高：依规依法进行医保服务,二、医护人员学习医保政策的必要性,1.,法律依据：,2014,年,4,月,24,日第十二届全国人大常委会第八次会议，对,刑法第,266,条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范,围：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、,工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属,于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”,2.,医保资金是“高压线”：老百姓的救命钱，任何人不得逾越。,现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是公安、监察、,物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会,受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。,三、我县现行的医保种类：,一、城镇职工基本医疗保险,二、城乡居民医疗保险,三、工伤保险,四、生育保险,含：在职、退休、特殊人群,含：城镇居民、农村居民,指因工作遭受事故伤害或患职业病,指城镇女职工持有生育证的,四、近几年医保报销政策：,医保住院报销情况,项目,职工医保,居民医保,起付线,报销比例,起付线,报销比例,在职,退休,一档,二档,一级,300,90%,95%,100,80%,85%,二级,440,87%,95%,300,60%,65%,三级,880,85%,95%,800,40%,45%,（不固定，随着政策变动有调整）：,医保特殊疾病门诊报销情况,项 目,职工医保,居民医保,重大疾病,90%,门诊按住院比例报销,慢性疾病,80%,一个病种每年限额报,1000,元，增加一个病种多,200,元。,起付线,一年扣一次起付线,重大疾病一年一次起付线，慢性疾病无起付线。,社会保险法,第三十条：,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：,（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。,五、医保结算和付费方式：,1,、医院对参保人员：先行垫付，实时结算,2,、医保局对医院：每月汇总报表，审核合格再,按照“总额控制”下达的指标按进度拨款。同时配,合,15,个协议指标进行考核。,六、基本医疗保险的含义和原则：,1,、广覆盖、低水平、保基本。,2,、要区别于一般医疗行为：优选使用医保目录内、,价格低廉、疗效稳定的药品和材料。,3,、医保“合理用药”原则：能不用就不用、能少,用就少用、能口服不肌注、能肌注不静脉。,七、医保用药原则,1.,合理用药：对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加,使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合,理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。,2.,药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范围,以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的,用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明,书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明,书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治理症状，不能作为,临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。,3.,医保限制药品：严格按医保备注的限制信息使用，超限用药医,保基金不予支付。（我院在信息系统里标注了限制信息的，不需,要大家记，请各位医生处方时注意看一下）,八、医保日常督查要点（主管部门对定点医院）：,1,、超限用药、重复用药（特别是贵重抗生素的应用）、,非适应症用药。,水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药；,头孢吡肟：限重度感染使用；,骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折,延迟愈合后,3,个月内使用；,前列地尔注射液：限微循环障碍所致疾病。注意：符合患者病,情需求但不符合医保目录限制的用药，也属于超限用药。,处罚：违规费用不予支付，处违规费用,2,倍违约金。,2,、记费与报告不符：有收费，病历里没有相应的报告单。,3,、过度检查：胸片、,CT,同时开，隔天再次检查等，如果病情,确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述，写明原因。,4,、滥用理疗项目：对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否,超医保目录限制的次数。,5,、特病门诊滥用药：如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、,血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。,门诊特病违规案例：,（,1,）贩卖药品,指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩,卖，达到骗取医保基金的目的。,如某市医保“门特”患者张,X,等人，利用门诊联网制度和技术方,面的缺陷，一天往返不同的医院,7,10,次，疯狂刷卡取药。,有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达,4,万余元，能购一个,糖尿病患者,4,年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。,肾透析病人，肾移植病人，以病养病。,（,2,）医生违规开药：济宁鱼台的通报（见材料）,九、接诊参保患者注意要点：,1,、医保门诊报销：,参保人员持本人医保卡、慢病卡挂号,就诊,缴费时直接报账。,挂号员和接诊医生应主动提醒患者是否有医保卡，医生在,接诊门诊慢病患者时要注意：首先要认真查看慢病上的慢病名,称，所开的门诊检查和药品不要超范围，其次要查看“历次就诊,记录”，不要超量。,2,、医保住院报销：,参保患者办理入院手续,管床医师核对身份证件后在复印件签,名确认,患者或家属凭医师签名复印件到入院处办理医保信息,登记,复印件交医师存入病历,外伤患者需填写“外伤调查表”,出院凭医保卡结算,管床医生和科室负责办公室工作的护士应每天在电脑里查,看一下患者是否及时去登记了医保信息。避免出现因超时未登,记，不能享受医保报账引起的纠纷。,3,、医保告知义务：在给参保患者开检查和药品时，医生要注意,看一下该项检查项目和药品的医保属性：“甲类”为直接按照享受,的比例报销（有医保限价的按照限价进行报销），“乙类”为需先,自付,10-20%,后再按比例报销，“自费”为不能报销。尽量为患者,选择能够报销的项目，如病情需要使用自费药品和材料时，应,告知患者或家属，并签字同意；需使用价值在,600,元以上的医用,材料，应经参保患者或其家属签字同意后使用；对使用血液制品、,单项检查（治疗）费用在,1000,元以上的，要进行审核盖章，签名,同意的表格存放病历中备查（表格在病历模板中）。,4,、医保转院：,（,1,）门诊转院：门诊病人因病情需要到上级住院的，提醒病,人直接到医保大厅办理转院手续备案，不备案直接到三级医,院住院的，起付线提高,5%,，报销比例下降,5%,（鼓励基层就医）。,（,2,）住院转院：在病人出科时必须及时点击“转院”（点击为,“转院”后，该病人如果在,24,小时再次入院，可以抵扣起付线，,保障医保病人权益是我们医护人员的职责），不能在病人已,经在上级医院办理入院后再回来办理出院，也不能随意召回,进行改动（主要是夜间转院，科室召回补、退费用等情况发,生最多，如何解决，请科室思考），这样会造成住院时间重,叠，病人无法报账。,十、学习医保定点医疗机构服务协议（协议中,甲方为医保局，乙方为医院）,十一、医院医保办的职责,