肺部感染护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2021/10/10,*,肺部感染病人的护理查房,2021/10/10,1,病史概述：,患者，余良云，男性，,76,岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍,10,余天，再发加重伴气促,4,天入院。入院体查：,T38,，,P99,次,/,分，,R42,次,/,分,Bp170/86mmHg,，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一,23cm,2,不明压疮，辅助资料：我院,CT,示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅,CT,示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：,PH 7.475,，,Pco,2,24.4mmHg P0,2,33mmHg HCO,3,18mmol/l BE-5.8mmol/l,，,SO,2,70%,，血生化示：,k,+,2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(,尿素氮）,18.1mmol/l,Cr,（血肌酐）,231.1mmol/l,GLU,（血糖）,24.63mmol/l,血常规,:WBC 6.47109/L,、,N,（中性粒细胞）,92.31%,、,L,（淋巴细胞）,3.62%,；心电图示窦性心动过速，,I,度房室传导阻滞，,T,波异常，右房增大。,2021/10/10,2,入院诊断：,1,、肺部感染,2,、,2,型糖尿病,3,、高血压病（,3,级）极高危组,4,、脑梗塞后遗症期,5,、低钾高钠血症,2021/10/10,3,诊疗计划：,1,完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养,+,药敏等相关检查。,2,应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（,6,月,22,号停止）护胃于补液等对症处理。,3,告病危，监测生命体征,Q1H,，记,24,小时出入量,4,胰岛素,6U,皮下注射于早、中、晚餐前，,KCL20ml,注入,Q4 h.,4,予以留置胃管,(,于,24,号拔出）尿管,5,请心内科、神经内科会诊。,2021/10/10,4,6,月,21,日入院当天,:,检查结果回报：,WBC16.82g/L N 90.7%,、,L5.4%,，提示感染；血气分析示,PH 7.595,，,Pco,2,31.7mmHg P0,2,36mmHg HCO,3,-,30.5mmol/l BE,-,8.9mmol/l,，,SO,2,77.7%,，提示代谢性碱中毒、,型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：,TB,（总胆红素）,27.1mmol/l DB,（直接胆红素）,14umol/l,稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示,K,+,2.36mmol/l Na,+,153.9mmol/l,提示低钾高钠血症；肾功能示,BUN17.1mmol/l Cr185umol/l,提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；,CRP,（,C,反应蛋白）,22.21mg/ml,提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。,2021/10/10,5,护理诊断：,1,清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关,2,体温升高：与感染有关,3,潜在并发症：感染性休克,4,潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒,2021/10/10,6,清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关,预期目标：患者意识改变，能咳出痰液,1,）环境：维持合适的室温（,18-20,）和湿度（,50,-60,）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。,2),饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水,1500ml,以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。,3,）雾化吸入和胸部叩击,4,）机械吸痰：每次吸引的时间少于,15s,两次抽吸的时间大于,3min,吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染,5,）用药的护理,:,遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴,口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。,评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰,2021/10/10,7,体温升高相关因素：与感染有关,预期目标：患者的体温维持在正常范围,1,）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。,2),休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。,3),饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日,2500,3000ml,，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,4),保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。,7),加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等,8),用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,评价：,6,月,22,日,T37.3,，未出现高热现象,2021/10/10,8,潜,在并发症相关因素：感染性休克,预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克,1,）病情监测,:a,生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。,B,体位：病人取中凹位，抬高头胸部,20,。,抬高下肢约,30,。,有利于呼吸和静脉血回流。,2,）吸氧,:,给予高流量吸氧维持,PO,2,60mmhg,，改善缺氧状况,3,）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。,4,）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物,5,）控制感染,6,）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。,评价：,7,月,2,号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音,2021/10/10,9,潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷,预期目标：患者血糖得到有效的控制,1,）预防措施,:,定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物,;,保证充足的水分摄入。,2,）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、,24h,液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。,3,）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理,评价：,6,月,28,到,7,月,2,日血糖控制可,2021/10/10,10,压疮的护理,：,1,，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每,2,3,小时翻身,1,次，使用压疮防治气垫床。,2,保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。,3,局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用,20 ml,注射器先后抽取,3%,双氧水，和生理盐水以,2 ml/s,速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。,4,除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约,30 cm,，,1,2,次,/d,，,30 min/,次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。,5,重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。,2021/10/10,11,胃管护理,：,1,胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。,2,鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。,3,鼻饲期间保持口腔卫生。,4.,每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持,38,左右为宜。灌注量不宜过多（以,300ml,为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于,2,小时。,2021/10/10,12,导尿管护理：,1,保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。,2.,防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口,2,次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管,1,次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。,3,多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。,4.,训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。,5.,病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。,2021/10/10,13,6,月,22,日,SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率,90,次,/,分，低热,37.3,。,C,腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。,4,患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；,5,复查电解质、肾功能、血气分析,2021/10/10,14,6,月,22,日,20:00,检查结果回报：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病监测示,Glu6.87mol/l,电解质示,K,+,3.13mol/l,Na,+,148.7mol/l,提示低钾高钠血症，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能示,Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B,2,-MG5.83mg/l GFR,（肾小球率过滤）,51.07ml/min,肾功能不全较前有所加重；血气分析示,PH 7.499Pco,2,P0,2,54mmHg HCO,3,-,30.3mmol/l SO,2,90.3%,提示,型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。,2021/10/10,15,6,月,23,日患者仍处于嗜睡状态，呼之可睁眼，偶能言语，但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在,8.0-15.7mmol/l,治疗：予以至灵胶囊,1gtid,、尿毒清颗粒,5gtid,护肾治疗；患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰岛素用量至,8U,，血压波动在,120-160/85-100mmHg,之间，予以尼群地平片,10mgBID,。,6,月,24,日心内科会诊考虑：,1,高血压病，,2,低钾血症，治疗上：停病危改病重，；,2.,患者上腹仍有压痛，需完善腹部彩超，以明确诊断；,3.,治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。,2021/10/10,16,6,月,24,日检查结果回报：腹部彩超示胆囊结石，其中一个声宽,13mm,，前列腺增生，前列腺内强光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消化内科会诊：,1.,完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部,CT,扫描；,2.,予抗感染及“洛赛克”,40mg,静推,Qd,，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进一步完善腹部,CT,，治疗加用硫糖铝护胃治疗。,2021/10/10,17,6,月,28,日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰，检查结果回报：血气,PH 7.530,，,