肌松药及肌松监测和拮抗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2021/10/10,肌松药及肌松监测和拮抗,2021/10/10,1,N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药，skeletal muscular relaxants)，-,能选择性地作用于运动神经终板膜上的,N2,受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。,肌松药的概念：,肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，,但无镇静、麻醉和镇痛作用,2021/10/10,2,阻滞性质,:,去极化,非去极化,作用时效,:,超短时效、短时效,中时效、,长时效,化学结构,:,琥珀胆碱,甾类,苄异喹啉类,肌松药的分类：,2021/10/10,3,去极化肌松药作用机制：,这类药物与运动神经终板膜上的,N2,受体结合，使肌,细胞膜产生持久去极化作用，对,ACh,的反应减弱或,消失，导致骨骼肌松弛。,2021/10/10,4,用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。,连续用药可出现快速耐受性。,抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强,治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱,非去极化肌松药特点：,2021/10/10,5,非去极化肌松药作用机制：,又称竞争型肌松药(competitive muscular relaxants)，能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。,2021/10/10,6,作用时效,起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间,临床时效,:,给药至肌颤搐,T1,恢复,25%,之间的时间,总时效：给药至肌颤搐,T1,恢复,95%,之间的时间,恢复指数,:,T1,从基础值的,25%,恢复到,75%,的时间,2021/10/10,7,肌松药的临床应用,在麻醉中的主要应用,1.气管插管(,intubation),去极化肌松药-琥珀胆碱,非去极化肌松药-潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵,2.肌松的术中维持,满足手术需要,3.其他：,ICU,及治疗痉挛性疾病,2021/10/10,8,肌松药的代谢和清除途径,肌松药 时效 代谢 清除,肾脏 肝脏,琥珀胆碱 超短 血浆胆碱酯酶,2%,无,米库氯铵 短 血浆胆碱酯酶,5%,无,Rapacuronium,短,3-OH,衍生物,20%,未知,(ORG9487)(ORG9488),维库溴铵 中 肝脏,(3040%)4050%5060%,罗库溴铵 中 主要经肝脏,70%,阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解,1040%,无,顺式阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解,16%,2021/10/10,9,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药 血浆清除率 分布容积 清除半衰期,(ml/kg/min)(ml/kg)(min),正常 肾衰 正常 肾衰 正常 肾衰,三碘季酚铵,1.2 0.24*240 280 132 750*,双甲基筒箭毒,1.2 0.4*472 353 300 684*,筒箭毒碱,2.4 1.5 250 250 84 132,潘库溴铵,74 20*148 236*97 475*,哌库溴铵,2.4 1.6*309 442*137 263*,杜什溴铵,2.7 1.2*220 270 99 221*,维库溴铵,3.2 2.6 510 471 117 149,罗库溴铵,2.9 2.9 207 264 71 97,阿曲库铵,6.1 6.7 182 224 21 24,顺式阿曲库铵,293 254 4520 4650 30 34.2,米库氯铵,3.8 2.4*227 244 68 80,2021/10/10,10,缩短肌松药起效时间,1,2,增加药物剂量,小剂量预注法,联合应用不同类型的肌松药,1.,Abdulatif M,J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81,2.,Naguib M,Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7,2021/10/10,11,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；,甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；,苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（,Hoffman,消除和酶解）,2021/10/10,12,联合使用肌松药,1,联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。,非去极化肌松药复合使用的临床意义：,协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；,降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；,加快药物起效时间；,降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1.,Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.,2021/10/10,13,琥珀胆碱,(Succinylcholine),优点,:,起效快,作用时间短,缺点,:,肌颤,肌肉疼痛,咬肌痉挛,升高眼内压和胃内压,作用时间延长,高钾和心脏停搏,恶性高热,过敏性休克,第二个剂量引起心动过缓,2021/10/10,14,罗库溴铵,(Rocuronium),中时效甾类,ED,95,:0.3mg/kg,起效,60,90s,临床时效,25,40min,主要经肝胆清除,少量经肾脏,轻微解迷走作用,无组胺释放,2021/10/10,15,Ornstein E,et al.,Anesthesiology.1996;84(3):520-5.,青年组,老年组,P,年龄（岁）,425,725,0.0001,初始分布容积（,ml/kg,）,57.215.2,57.816.3,NS,稳态分布容积（,ml/kg,）,10813,12616,0.008,清除率（,mlkg,-1,min,-1,）,4.60.8,5.00.9,NS,清除半衰期（,min,）,21.52.4,25.53.7,0.006,N-,甲基罂粟碱（,ng/ml,）,205,225,NS,赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),主要药代学参数 青年,vs.,老年,(),Cis-atracurium(NIMBEX,)0.1 mg/kg,2021/10/10,16,赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),插管使用剂量,顺,式,阿曲库铵,(赛机宁,),插管剂量,mg/Kg,插管时间,（,sec,）,临床作用时间,min,成人,（丙泊酚麻醉）,3ED,95,0.15,120,55,（,44-74,）,顺,式,阿曲库铵,(赛机宁),插管剂量,mg/Kg,阻滞,90%,时间（,min,）,临床作用时间,（,min,）,2-12,岁儿童,（阿片类麻醉）,0.10,1.7,（,1.3-2.7,）,28,（,21-38,）,详见赛机宁,说明书,2021/10/10,17,赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),良好的心血管稳定性,Lien CA,Belmont MR,Abalos A,et al.Anesthesiology.The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.1995,82(5):1131-1138.,Searle NR,Thomson I,Dupont C,et al.A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13:20-25.,无组胺释放作用,8 x ED,95,以下剂量无明显组胺释放作用,1,血流动力学稳定,剂量达到,8 x ED,95,时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响,1,即使对于,CABG,患者，心率和平均动脉压也能保持稳定,2,2021/10/10,18,赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复时间可预测,代谢产物,(N-甲基四氢罂粟碱,),无肌松作用,一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关,肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响,对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,2021/10/10,19,无论在成年,(18-64,岁,),还是老年,(65,岁,),患者中，赛机宁,恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。,(P 0.001),赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复可预测性优于维库溴铵,(),恢复时间：定义为从,T,1,25%,到,T4:T1,比值,0.8,的平均时间,Phringer FK,Heier T,Dodgson M,Erkola O,et al.Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium-and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand.2002,46:364-371.,2021/10/10,20,异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵,(,赛机宁,),肌松恢复,(TOF比值恢复到75%),优于罗库溴铵,赛机宁,(,顺苯磺阿曲库铵,),恢复可预测性优于罗库溴铵,(),Jellish WS,Brody M,Sawicki K,et al.Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics.Anesth Analg,2000,91:1250-1255.,2021/10/10,21,丙泊酚全麻术