酒精性肝病的诊断和临床表现

酒精性肝病的诊断和临床表现,感染科,定义,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。,主要内容,流行病学,危险因素,临床诊断标准,影像学诊断,组织病理学诊断,评估方法,流行病学,我国尚缺乏,ALD,的全国性大规模流行病学调查资料；但地区性流行病学调查显示，我国饮酒人群数量和酒精性肝病的患病率有上升趋势。,华北地区 上世纪,80,年代初到,90,年代初，,0.21%14.3%,。,本世纪南方及中西部省份，,30.9%43.4%,本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在,4.3%-6.5%,左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从,1991,年,4.2%,增至,21.3%,，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从,1999,年的,10.8%,上升到,2003,年,24.0%,。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题。,主要内容,流行病学,危险因素,临床诊断标准,影像学诊断,组织病理学诊断,评估方法,危险因素,影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：,危险因素,饮酒量、饮酒年限,根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有,阈值效应,的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（,）。,当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确（,）,。,World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.,Hepatology,1996,23:1025-1029.,J Hepatol,2004,41:25-30.,危险因素,饮料种类、饮酒方式,酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异,（,）,。,饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大,（,）,。,Hepatology,2002,35:868-875.,World J Gastroenterol,2004,10:2423-2426.,危险因素,性别,女性,对酒精介导的肝毒性更,敏感,，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病,（,）,。,饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异（,-2,）。,Alcohol Clin Exp Res,2001,25:40S-45S.,Alcohol Clin Exp Res,2001,25:502-507.,危险因素,种族、遗传、个体,种族,（,-2,）,、遗传（,）以及个体差异（,）也是酒精性肝病的重要危险因素。,汉族人群的酒精性肝病易感基因,ADH,（乙醇脱氢酶）,2,、,ADH3,和,ALDH,（乙醛脱氢酶）,2,等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。,并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。,Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.,Chin Med J(Engl),2002,115:1085-1087.,Ann Epidemiol,1997,7:542-549.,危险因素,营养不良、肥胖,酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关,(),。,维生素缺乏或者维生素,E,水平的下降，也可能加重肝脏损害,(),。,多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用,(),。,肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险,(),。,Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641,Clin Liver Dis,2005,9:67-81,Hepatology,1998,28:901-905.,World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.,危险因素,肝炎病毒感染,肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用,(),。,在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发,HBV,或,HCV,感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。,J Hepatol,1999,31 Suppl 1:113-118.,主要内容,流行病学,危险因素,临床诊断标准,影像学诊断,组织病理学诊断,评估方法,临床诊断标准,1.,长期饮酒史,一般超过,5,年，折合乙醇量男性,40g,/d,，女性,20g,/d,的，或,2,周内大量饮酒史,折合乙醇量,50g/d(,),。,2.,临床症状非特异性。可,无症状,，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征,(,),。,3.AST(,-2),、,ALT(,),、,GGT(,-2,),、,TBil,(,),，,PT,(,),，,MCV(,-2,),和,CDT(,缺糖转铁蛋白,)(,-2,),等指标升高。其中,AST/ALT2,、,GGT,和,MCV,升高为酒精性肝病的特点，而,CDT,测定虽然较为特异但临场未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常,4,周内基本恢复正常（但,GGT,恢复较慢）,(,-2,),，有助于诊断。,4.,肝脏超声或,CT,检查有典型表现,(,-2,),。,5.,排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等,(,),。,1+2+3+5 1+2+4+5=,确诊,1+2+5 =,疑似,1+,病毒感染,=,酒精性肝病伴病毒性肝炎,40,克酒精的酒：,=333,毫升（黄酒，葡萄酒）,=1250,毫升（啤酒）,=125,毫升（,40,度白酒）,=100,毫升（,50,度白酒）,酒精量换算公式：,饮酒量（,ml,）,*,酒精含量（,%,）,*0.8,（酒精比重）,=,克,如：一斤啤酒,4,度,=500*4%*0.8=16,克,临床诊断标准,临床分型：,轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。,酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，,ALT,、,AST,或,GGT,可轻微异常。,酒精性肝炎：血清,ALT,、,AST,升高和血清,TBil,明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。,酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。,主要内容,流行病学,危险因素,临床诊断标准,影像学诊断,组织病理学诊断,评估方法,影像学诊断,*,（,B,超和,CT,）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎,且难以检出,10,分,(,包括,10,分,.,通常用于肝硬化的严重程度分级,5,Maddrey,积分,患者的,MDF,得分大于或等于,32,时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达,30-50%,。尤其是，既有肝性脑病又,MDF,分值升高的患者风险最高（美肝）,4.6,PT,对照值(,s),血清胆红素（,mg/dl,）,MELD,积分,3.8log,e,(,胆红素,mg/dL)+11.2log,e,(INR)+9.6log,e,(,肌酐,mg/dL)+6.4(,病因,:0,胆汁淤积,或酒精，,1,其它病因,).,MELD,积分,11,提示预后不良。,