全脑血管造影技术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全脑血管造影技术,郓城诚信医院神经外科,什么是数字减影血管造影？,数字减影血管造影（,digital subtraction,angiography,DSA,）,是电子计算机处理技术与,X,线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的,X,线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,DSA,显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,在脑血管病事件中，缺血性卒中占多数，约为,80%,。,脑血管内介入的技术要求,1.,理论技能：如脑和脑血管解剖，脑动脉硬化好发部位等。,2.,影像学和相关知识。,3.,掌握疾病的自然预后和相关治疗。,4.,具备预防各种并发症的知识。,5.,掌握各种脑保护技能。,6.,有处理围手术期并发症的能力。,7.,相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。,8.,相关培训。,数字减影血管造影设备条件,1.,必须具备：透视设备，,C,型壁，高压注射器等。,2.,消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。,3.,常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗,EP,药。,4.,防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。,5.,基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。,6.,一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，,Y,阀套件，三通，猎人头导管。,7.,脑血管造影手术包。,技术培训,1.,脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成,100,例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行,50,例脑血管造影。,2.,动脉支架经验：颈动脉支架植入术,CAS,要有,25,例非颈动脉支架经验，后参加,CAS,手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少,5,例,CAS,。,3.,技能保持。,4.,规范化操作。,DSA,的优点,1.,实时成像；,2.,可绘制血管径路图；,3.,减少碘造影剂的用量；,4.,影象后处理；,5.,突出微小的密度差别；,6.,减少胶片用量；,7.,减少了患者的痛苦。,为什么要做全脑血管造影,?,她不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,适应证：,1.,颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。,2.,自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血,(SAH),病因检查。,3.,头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。,4.,观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。,5.,头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。,全脑血管造影术的禁忌证,3,个月内有颅内出血,2,周内有新鲜脑梗死灶者；,不能控制的高血压者；,对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者；,对造影剂过敏者；,颈内动脉完全闭塞者；,伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者；,在,30d,内,预计有其他部位外科手术者；,2,周内曾发生心肌梗死者；,严重心、肝、肾疾病者。,造影时机,对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。,麻醉,1.,局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。,2.,全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,并发症,1.,造影剂反应。,2.,操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。,造影常见并发症处理,1.,穿刺部位血肿：直径小于,10CM,的不处理；大于,10CM,的,24,小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。,2.,血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（,15mg+10ml,盐水）。,3.,血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。,4.,血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.,血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。,6.,血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。,7.,穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。,8.,腹膜后血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险。,造影剂相关并发症及处理,1.,心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。,2.,电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）,3.,肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约,25,分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。,发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过,70,岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,造影剂相关并发症及处理,4.,过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、,EP,发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。,5.,胃肠道反应：恶心、呕吐。,6.,血液系统反应：凝血功能改变。,术后处理,术后肝素自然中和，,36,小时后拔除动脉鞘；,术后,4872,小时保持肝素化，可用低分子肝素，,5000U,ih,q12h,；,术后必须仔细检查患者的神经系统体征；,在围手术期，应将平均动脉压较基础血压降低,1020%,，预防过度灌注损伤。,由于颈动脉体的功能紊乱，术后可出现持续性的心动过缓、低血压或两者同时发生，需心电监护。,术后通常给予抗血小板药物如波立维（,75mg/,日）,46,周以肠溶阿司匹林（,300mg/,日）,6,个月，然后降为,100MG/,日，终身服用。,脑血管造影前的准备,包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。,补充：,1.,一般认为血肌酐,250umol/L,的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。,2.PLT 8010,9,/L,的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。,3.,服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。,【,脑血管造影前的具体准备,】,常规术前检查,:,包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能,心电图及胸部,X,线片。术前,8h,禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验,:,造影拟使用的造影剂,1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于,1020mmHg,者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前,3d,进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。术前,30min,肌肉注射苯巴比妥。酌情术前,24h,静脉持续给予钙离子拮抗剂。器械准备（见备注）。,如何肝素化？,肝素化首次剂量每公斤体重,2/3mg,，一小时后再给半量，二小时后再加,1/4,量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到,10mg,时，每隔一小时给予,10mg,。（,1mg=125IU,，,2ml/12500IU,）,造影结束用鱼精蛋白中和肝素，,1-1.5mg,可对抗,1mg,肝素。,术后处理,1,压迫并加压包扎穿刺点，卧床,24h,，保持穿刺侧下肢伸直。,2,监测穿刺肢体足背动脉搏动，,1,次,/0.5h,。,3,适当给予抗生素及激素。,神经介入血管内治疗在临床中应用范围,1.,颅脑肿瘤；,2.,颅内动脉瘤；,3.,脑动静脉畸形；,4.,硬脑膜动静脉瘘；,5.,颈动脉海绵窦瘘；,6.,颈部及颅内动脉狭窄；,7.,脑静脉和静脉窦血栓；,8.,脊髓脊柱血管病。,Seldinger,技术,骶正中动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,腹壁下动脉,旋髂深动脉,股深动脉,旋髂浅动脉,旋股外侧动脉,股浅动脉,在腹股沟韧带中点下,0.5,厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,基本操作流程,局部浸润麻穿刺点周围组织,以尖刀垂直切开穿刺点皮肤毫米,以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。,再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定,用穿刺针以,45,度倾斜角在股动脉最强处进针,穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝,完全插入短导丝,将血管鞘延短导丝插入,在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进,血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝,老大，鞘放好了,准备插入导管,缓慢插入导管，终于开始手术喽，我踩,有射线的说,.,插管技术,:,Seldinger,技术,取异物导管,小脑,AVM,电版,变异的类型,Vertebral,正位片,小脑上动脉,基地动脉,大脑后动脉,小脑前下动脉,小脑后下动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,椎动脉,Vertebral,侧位片,椎动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,丘脑穿通动脉,脊髓后动脉,基地动脉,大脑后动脉的顶枕动脉支,ICA,正位,造影静脉窦,上下矢状窦,窦汇,直窦,侧窦,乙状窦,ICA,侧位,造影静脉早期,ICA,侧位,造影静脉晚期,ICA,侧位,造影静脉窦,乙状窦,侧窦,窦汇,海绵窦,直窦,顶枕静脉,中央沟静脉,谢谢大家,