妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇,科,腹,腔,镜,手,术,泌,尿,系,损,伤,诊,治,与,预,防,郑州大学第一从属医院,苑中甫,1/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第1页,腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广,腹腔镜手术做为内镜手术主要组成部分，已经成为外科手术先锋，从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检验和手术已成为妇科最常见操作技术之一，各个医院统计不一，到当前为,止,妇科临床手术70-80%，都可在镜下完成，甚至Semm断言：“没有腹腔镜下不能做手术”。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第2页,腹腔镜手术并发症概况,同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定发生率。,与经腹手术操作不一样，腹腔镜手术视觉上缺乏立体感，二维图像，遮挡部分成为盲区。,手无法进入体腔缺乏触觉、电操作对器械含有依赖性。,长杆操作它改变了医生思维观念，技术路线和操作技巧，假如医生缺乏经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就轻易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者4倍。,普通讲腹腔镜手术并发症发生率随手术经验增多而降低，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第3页,美国统计,：,子宫切除,病例,19891995年并发症发生率为5.6，,1996年1999年降至1.3，其中泌尿系损伤从2.2下降到0.9,19721988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及25.0/10万下降到0.15%及5.4/10万,但1991年并发症发生比1986年上升1.5倍.,诊疗性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术并发症为1.6%-3.0%,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第4页,泌尿系损伤,是妇科手术最常见并发症，不论是开腹或,腹腔镜手术,当前，伴随妇科腹腔镜手术,普及,及手术难度增大，泌尿系损伤发生,时有发生,。对这类手术并发症及早发觉、及早诊疗并进行及时治疗，,能够,改进患者预后，降低医疗纠纷发生。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第5页,一、膀胱损伤,发生率,2.6%,泌尿道损伤发生率,二、输尿管损伤,发生率,1.6%.,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第6页,膀胱损伤,最常见,老年妇女,宫颈萎缩,有手术史,放化疗史,阔韧带内肿瘤,宫颈肌瘤,子宫内膜异位症,致盆腔粘连,妇科恶性肿瘤,侵犯膀胱,膀胱损伤,最常见,最轻易损伤部位分离膀胱子宫颈、阴道间隙。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第7页,膀胱损伤,膀胱阴道瘘,缝合阴道断端或,止血时穿透膀胱壁,子宫切除术,推开膀胱不够；,与阴道壁分界不清,膀胱与宫颈间,正常间隙消失,盆腔解剖改变,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第8页,输尿管损伤常见原因,高位处理,骨盆漏斗韧带,输尿管损伤,低位输尿管损伤，常发生于输,尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、,输尿管入膀胱处,切除腹主动脉旁淋巴结，,输尿管未充分游离,电凝引发输尿管表面电热损伤,宫颈癌手术输尿管游离过长，,影响血供,子宫内膜异位症病灶成粘连,病变组织与周围粘连严重，,血供丰富,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第9页,术中泌尿系贯通伤,临床表现与诊疗,1.,术中发觉血尿、无尿或少尿,2.,术中发觉有清亮尿样液体流入腹腔,3.,膀胱贯通伤时可在,foley,尿管引流袋内,突然出现气泡甚至尿管气囊进入腹腔,4.,膀胱贯通伤：美兰溶液灌注试验阳性,5.,输尿管贯通伤：亚甲蓝静注试验阳性,21/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第10页,术中损伤后表现,术,中,损,伤,手术野内,较多来,源不明,液体，尿,量显著减,少。,腹腔镜手,术中尿袋,出现较多,气体。,盆腔粘连,较重，缝,扎止血后,出现患侧,上段输尿,管扩张，,蠕动增强,局部组织,断面有较,粗管状,物，观察,后有尿液,流出，亚,甲蓝检验,膀胱蓝染,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第11页,术中泌尿系贯通伤,处理,一、膀胱损伤,1.3/0,微乔线连续缝合修补，注意勿误扎,输尿管管口,2.,术后充分引流，务必保持尿管通畅，,保留尿管,7-10,天以上（不主张造瘘）,3.,应用抗生素预防感染,22/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第12页,术中泌尿系贯通伤,二、输尿管损伤：,1.4/0,微乔线吻合输尿管，修补前应,直视或膀胱镜下置入输尿管支架,2.,损伤处留置引流管充分引流,3.,应用抗生素预防感染,23/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第13页,泌尿系统损伤,-,术后尿瘘,原因,1,、术中泌尿系贯通伤未能及时发觉,2,、泌尿系损伤修补失败,3,、术中泌尿系统组织热损伤造成缺血坏死,24/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第14页,泌尿系损伤术后表现,术后长久不明原因,盆腹腔积液,肾区、输尿管区叩痛,腹胀、无法缓解,腰痛,排气困难、发烧,阴道排液，伴尿腥味,腹腔镜手术后,腹腔引流量增多,泌尿系损伤后,术后表现,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第15页,泌尿系统损伤,-,术后尿瘘,诊疗,1.,术后尿量不正常降低，腹腔引流出较,多尿样液体或者出现腹水伴腹胀腹痛,等化学性腹膜炎症状,2.,阴道排液量增多，伴尿腥味,3、阴道排液量随输液量增减,4、口服美蓝液，腹腔镜引流液或阴道排液蓝染,5,.,病人常伴有术后发烧，个别患者有腰痛,膀胱阴道瘘：美兰溶液灌注试验、膀胱,镜检验、静脉肾盂造影,田某,输尿管瘘,静脉肾盂造影,王某,25/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第16页,辅助检验,膀胱阴道瘘：美兰溶液灌注试验、膀胱,镜检验、静脉肾盂造影,田某,输尿管瘘,静脉肾盂造影 王某,膀胱镜,输尿管逆行插管造影,输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影,可见插管上端梗阻或造影剂外溢,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第17页,试验室检验,阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第18页,损伤后处理,及,时,及,早,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第19页,泌尿系统损伤,-,尿瘘处理,1.,术后,1,周内尿瘘：,能够马上进行手术修补，预后很好,膀胱修补术,输尿管吻合术,输尿管末端膀胱植入术,26/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第20页,泌尿系统损伤,-,尿瘘处理,2.,术后,2,周以上尿瘘：,膀胱阴道瘘：留置尿管,3,个月,输尿管阴道瘘：膀胱镜或经皮肾盂穿,刺置入输尿管支架,6,个月,尿瘘超导丝,结局：,1.,自愈,2.,修补,27/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第21页,损伤预防,腹腔镜手术强调,精雕细琢,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第22页,损伤预防,稳扎稳打，,步步为营,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第23页,损伤预防,准确解剖层次，,有效血管闭合，,洁净手术视野，,为手术高手带来视觉,享受,，也是最有效,预防,。,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第24页,0,苑中甫 联络电话,13673665236,E-mail:,联络地址,:,郑州大学第一从属医院妇二病区,45/45,妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治,第25页,