STAR-D_抗抑郁序贯疗法(PPT45页)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抑郁症的序贯治疗研究,Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression(STAR*D),研究背景,由美国国,立,立精神卫,生,生研究所,（,（,NIMH,）资助,Realworld,研究,随机、多,中,中心、前,瞻,瞻性研究,门诊病人,的,的临床项,目,目，分多,步,步骤进行,研究时段,：,：,2000,年,7,月,-2006,年,9,月,样本量：,4041,RushJ et al,Control Clin Trials,2004,入组标准,18-75,岁,签署知情,同,同意书,HAMD,14,满足,DSM-IV,单次发作,、,、反复发,作,作抑郁症,的,的诊断标,准,准:,至少一项,以,以下症状:兴趣丧,失,失、愉快,感,感缺乏、,心,心境、情,绪,绪低落,过去2周,同,同时表现5种或更,多,多代表功,能,能改变的,症,症状,RushJ et al,Control Clin Trials,2004,评估在初,级,级护理以,及,及专科治,疗,疗环境下,诊,诊断为抑,郁,郁症的患,者,者接受抗,抑,抑郁治疗,的,的有效性,并寻找,对,对于接受,最,最初抗抑,郁,郁治疗补,满,满意时下,一,一步的有,效,效治疗方,案,案,研究目的,序贯治疗,分,分级流程,(AmJPsychiatry 2006;163:2840),选择西,酞,酞普兰,作,作为,1,级治疗,方,方案的,原,原因,要求首,选,选的第,一,一个药,物,物必须,具,具有优,越,越的药,物,物特性,：,：,无停药,综,综合征,线性药,代,代动力,学,学,每,日,日,1,次，使,用,用方便,、,、安全,、,、容易,调,调节剂,量,量,对老年,人,人和体,质,质虚弱,的,的人同,样,样安全,药物相,互,互作用,低,低,患者可,以,以同时,接,接受其,他,他药物,进,进行治,疗,疗,不影响,下,下阶段,合,合并用,药,药治疗,(AmJPsychiatry 2006;163:2840),随访时,间,间以及,相,相关信,息,息,如果患,者,者经,2,级方案,、,、,3,级方案,或,或,4,级方案,治,治疗达,到,到完全,缓,缓解，,则,则随访,12,个月，,继,继续接,受,受该方,案,案治疗,，,，每月,电,电话随,访,访症状,以,以及相,关,关信息,随访的,信,信息内,容,容包括,：,：,症状,功能,副作用,患者和,监,监护者,满,满意度,花费,Rush Jetal,ControlClinTrials,2004,标准化,评,评估工,具,具,HAMD,汉密尔,顿,顿抑郁,量,量表,FIBSER,(Frequency,Intensity,andBurdenofSideEffects Rating),副作用发生,频,频率、强度,、,、负担,QIDS-C16,(16-item QuickInventoryof Depressive Symptomatology)16,项抑郁症状,快,快速调查表,QIDS-SR16,(thepatient self-reportversion),患者报告的,抑,抑郁症状快,速,速调查表,RushJ etal,Control Clin Trials,2004,评价指标,完全缓解率,定义：,17,项,HAM-D,7,16,项快速抑郁,症,症状调查表,（,（,QIDS),5,有效率,定义：患者,报,报告的,QIDS-SR,自基线水平,下,下降,50%,(Am JPsychiatry 2006;163:2840),西酞普兰治,疗,疗方案（一,级,级治疗方案,）,）,(Am JPsychiatry 2006;163:2840),参研机构与,西,西酞普兰治,疗,疗时间,参研机构,23,个精神专科,门,门诊,18,个社区保健,门,门诊,西酞普兰治,疗,疗可持续到,14,周,西酞普兰,平,平均治疗,10,周或,70.2,天,获得,HAM-D,完全缓解,的,的患者平,均,均治疗时,间,间,12,周（平均,83.8,天）,93%,的患者至,少,少完成,8,周的治疗,(AmJ Psychiatry2006;163:2840),基线特征,抑郁是常,见,见的,共病,2/3,的患者至,少,少伴有一,种,种一般内,科,科情况,2/3,的患者至,少,少伴有一,种,种其他精,神,神病障碍,50%,的患者伴,随,随有焦虑,慢性,40%,的患者第,一,一次抑郁,发,发作发生,在,在,2,年,家族性,50%,患者的一,级,级亲属伴,有,有一种情,感,感障碍,Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309,Favaetal.CanJ Psychiatry2006;51:823-835.,12,初级卫生,机,机构与精,神,神医疗机,构,构中的抑,郁,郁症患者,情,情况相似,，,，除外以,下,下内容：,初级卫生,机,机构中的,一,一般内科,疾,疾病发生,率,率略高,初级卫生机构,中,中患者出现的,自,自杀意念的比,率,率略低,初级卫生机构,和,和精神医疗机,构,构中的严重、,慢,慢性和精神病,性,性共病情况非,常,常近似,Gayneset al.GenHosp Psychiatry 2005;27:87-96.,基线,特征,13,西酞普兰用法,西酞普兰20,mg/d,开始，四周末,到,到40,md/d，,六周末到60,mg/d,出现以下情况,可,可在12周以,前,前停用西酞普,兰,兰,无法,耐,耐受,的,的不,良,良反,应,应,因为,副,副反,应,应或,受,受试,者,者自,己,己的,选,选择,而,而无,法,法增,加,加至,最,最适,剂,剂量,用到,最,最大,耐,耐受,剂,剂量9周,后,后症,状,状依,然,然明,显,显（,QIDS-C,9,分）,14,西酞,普,普兰,治,治疗,时,时间,西酞,普,普兰,治,治疗,可,可持,续,续到,14,周,西酞,普,普兰,平,平均,治,治疗,10,周或,70.2,29.2,天,获得,HAM-D,完全,缓,缓解,的,的患,者,者平,均,均治,疗,疗时,间,间,12,周（平均,83.8 18.1,天）,93%,的患者至少完成,8,周的治疗,15,西酞普兰治疗剂,量,量,西酞普兰平均剂,量,量,41.8mg/,天,社区保健（,40.6mg/,天）和精神专科,门,门诊（,42.5mg/,天)剂量相似,(Am J Psychiatry 2006;163:2840),研究结束时西酞,普,普兰的,QIDS-SR,评分的分布,研究结束时，大,部,部分患者的,QIDS-SR,评分下降到无,轻度，,表明西酞普兰缓,解,解了大多数患者,的,的抑郁症状,(,Am J Psychiatry 2006;163:28,40),17,西酞普兰治疗的,临,临床缓解率,(Am J Psychiatry 2006;163:2840),西酞普兰治疗重,症,症抑郁的临床缓,解,解率为:,HAM-D,评分:,28%,QIDS-SR,评分,33%,有效率为,47%,（,QIDS-SR,评分）,西酞普兰治疗抑,郁,郁的结果,1,级治疗方案,27.5%(,HAMD),和33%(,QIDS-SR),的患者达到缓解,标,标准。（这个结,果,果优于以往,nefazodone,治疗慢性抑郁症22%的缓解率,）,）,10-15%,患者有效，但未,达,达到完全缓解标,准,准,平均,6,周治疗有效，,7,周可达到完全缓,解,解,(,QIDS-SR),9%,的患者由于副作,用,用停药。无自杀,者,者。,19,Level 1,的启示,抑郁症各种共病,常,常见，选择抗抑,郁,郁药物时应注意,到,到避免发生药物,不,不良相互作用,强调临床治愈,抗抑郁药物剂量,要,要足够,急性期治疗疗程,足,足，至少8周以,上,上,初次抗抑郁药的,选,选择应考虑整体,以后治疗是否会,合,合并用药,长期治疗的安全,性,性,20,Level II：,增效治疗方案,Rush Jet al,ControlClin Trials,2004,舍曲林,丁氨苯丙酮,-SR,文拉法辛,-XR,西酞普兰+缓释安非他酮,西酞普兰+,丁螺环酮,转换治疗,合并增效治疗,病人未获临床痊愈/不能耐受,西酞普兰开放治疗,20-60 mg/d x 12,周,心理治疗,西酞普兰+心理治疗,分组,接受第一阶段治,疗,疗没有达到临床,痊,痊愈或不能耐受,的,的患者,随机入选565,例,例,279例:西酞,普,普兰+缓释安非,他,他酮,286例:西酞,普,普兰+丁螺环酮,(Am J Psychiatry 2006;163:2840),2,组药物联合治疗,的,的临床痊愈率相,似,似,联合缓释安非他,酮,酮的减分率更高,西酞普兰联合缓,释,释安非他酮自基,线,线至终点的评分,下,下降更大,联合缓释安非他,酮,酮组研究终点时,QIDS-SR-16,评分更低,西酞普兰联合缓,释,释安非他酮组研,究,究终点时,QIDS-SR-16,评分更低,联合缓释安非他,酮,酮组退出率更低,退出率（,%,）,西酞普兰联合缓,释,释安非他酮由于,药,药物不良反应的,退出率低于西酞,普,普兰联合丁环螺,酮,酮组!,Level2,增效治疗方案的,临,临床意义,西酞普兰与缓释,丁,丁胺苯丙酮、丁,螺,螺环酮的联合应,用,用可增加抗抑郁,治,治疗的疗效,西酞普兰增效治,疗,疗方案大概可使30%患者获得,完,完全缓解,与缓释丁胺苯丙,酮,酮的联合应用优,于,于丁环螺酮的联,用,用,症状缓解程度更,大,大，自基线至终,点,点的下降水平更,低,低,不良反应更低,28,Level II：,换药治疗方案,29,Level2,换药方案分组,727,例患者（选药理,由,由）,舍曲林：,238,例,缓释文拉法新：,250,例,缓释安非他酮：,239,例,30,Level2,换药方案药物用,法,法,舍曲林:：50,mg/d,开始，第14天,加,加到100,mg/d，,第28天加到150,mg/d，,第63天加到200,mg/d。,缓释文拉法新:37.5,mg/d*7d,，,，75mg/d*d8-d14,，,，150mg/d*d15-d27，225mg/d*d28-d41，300mg/d*d42-d62，375mg/d*d63-,缓释安非他酮：150,mg/d*7d,，,，200mg*d8-d27，300mg*d28-d41，400mg*d42-,31,Level2,换药方案药物剂,量,量,727,例患者,舍曲林（,238,例，剂量：135.557.4，最大,200mg),缓释文拉法新（,250,例，剂量：193.6106.2，最大,375mg),缓释安非他酮（,239,例，剂量：282.7104.4，最大,400mg),32,HRSD-17,完全缓解率,3,组相似,HRSD-17,完全缓解率（,%,）,33,QIDS-SR-16,完全缓解率,3,组相似,QIDSSR-16,完全缓解率（,%,）,34,QIDS-SR-16,有效率,3,组相似,QIDSSR-16,有效率（,%,）,35,达完全缓解的时,间,间,-,各组相似,舍曲林,到达完全缓解（,QIDS-SR-16）,时间：6.2,5.0周,缓释文,拉,拉法新,到达完,全,全缓解,（,（,QIDS-SR-16）,时间：5.5,4.7,缓释安,非,非他酮,到达完全缓,解,解（,QIDS-SR-16,）,）,时间：5.44.5,周,周,3