PICC置管护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,一例,PICC,置管患者的护理,2021/10/10,1,PICC,的全称,经外周静脉,穿刺,置入中心,静脉导管,（,Peripherqlly inserted centeral catheter,）,。经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的中下段。,2021/10/10,2,PICC,的应用,2021/10/10,3,PICC,置管技术三个发展阶段,标准的,PICC,置管术,赛丁格,PICC,置管技术,B,超引导下赛丁格,PICC,置管技术,2021/10/10,4,患者,PICC,情况,置管目的,PICC适应证：,须长期静脉输液的病人;,刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性药、高渗药液治疗,如化疗、强酸、强碱药物；,胃肠外营养（TPN）;,外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者；,长期需要间歇静脉治疗者；,危重患者或早产儿。,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。,2021/10/10,5,上腔静脉综合征（上腔静脉完全堵塞）；,确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症；,感染性心内膜炎；,确诊或疑似患者对器材的材质过敏。,PICC置管绝对禁忌证,评估,警 告,2021/10/10,6,PICC置管相对禁忌证,上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者；,严重的出凝血功能异常；,乳腺癌患侧肢体；,置管部位拟行放疗；,预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史；,血栓栓塞史；,预置管部位不能完成穿刺或固定；,置管部位或全身皮肤感染；,目前发生血栓性静脉炎；,安装起搏器；,拄拐杖。,评估,患者无禁忌症,2021/10/10,7,部位的选择：左贵要静脉,臂围：患者左、右手上臂围均为25.5cm,导管的长度：预测长度为,38cm,导管尖端定位：体表定位；参考定位标准,2021/10/10,8,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,90%,的,PICC,放置于此；,直、粗，静脉瓣较少；,当手臂与躯干垂直时，为最直和最短的途径，经腋静脉、锁骨下,静脉,，达上腔静脉。,部位的选择：该病人选择的是左贵要静脉,2021/10/10,9,臂围：患者左手上臂围,25.5cm,，右手上臂围,25.5cm,测量方法：肘窝上,10cm,处。,2021/10/10,10,置入导管的长度：此病人预测长度为,38cm,。,测量方法：穿刺手臂摆放成,90,度，穿刺点至右胸锁关节，返折至第三肋间长度（或加,4-5cm,）。,2021/10/10,11,导管尖端定位：,导管尖端平胸五椎体下缘,定位参考标准：,右侧第57后肋之间，,即脊柱右侧第6胸椎水平上下处。,2021/10/10,12,患者,PICC,的维护,患者5月25日16:00在B超引导下行置管术，置管后穿刺部位用绷带加压包扎。,5月26日9:00（置管后24小时内），穿刺点无渗血渗液，周围无红肿，左上肢无水肿，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜，穿刺点继续覆盖小纱布，并遵医嘱接PICC导管行化疗。,12:00患者出现左手背及手指轻度水肿，予以垫高左上肢，嘱其多握拳，避免左侧卧位，,15:00患者左手背及手指水肿消退。,5月28日9:00，穿刺点及周围无异常，左侧肢体无肿胀，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜。,6月1日9:00行导管维护，予以脉冲加正压冲洗导管，并更换贴膜及正压接头，导管置入及外露长度和左上臂围同前。,患者在静脉治疗期间，输液前、后分别用生理盐水、肝素钠盐水进行导管冲洗及封管。,2021/10/10,13,患者,PICC,的维护,维护目的：,预防导管相关性感染；,保持导管通畅。,维护内容：,更换敷料；,更换输液接头；,冲洗导管。,2021/10/10,14,置管后第一个24小时更换一次；,无菌透明敷料应至少每7天更换一次，,纱布敷料应至少每2天更换一次；,若穿刺部位发生渗液、渗血时及时更换敷料；,穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,导管敷料更换频率,PICC,的维护,2021/10/10,15,常规,5-7,天更换一次，出现下列情况应立即更换：,接头由于任何原因从原液体装置上移除时；,经导管抽取血液标本之后；,接头中有血液或者残留物时；,输液接头被污染时。,输液接头更换频率,患者,PICC,的维护,2021/10/10,16,治疗间歇期每7天冲管一次；,每次输液前、输液后及采血后；,输液过程中，液体明显减速或导管内回血；,输注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠药物之后；,连续输液12小时。,导管冲洗频率,PICC,的维护,2021/10/10,17,PICC,的维护,S,生理盐水,A,药物注射,S,生理盐水,H,肝素溶液,给与肝素不相容的药物,/,液体前后均使用生理盐水冲洗，避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。,封管方式（,SASH,）,2021/10/10,18,输液前：用,10ml,及以上的注射器抽,10ml,以上生理盐水脉冲冲管后再输液。,输液后：,10,20ml,生理盐水脉冲正压封管，剩余,2ml,时边直推边分离注射器，剩余,0.5ml,时拔出注射器。,10ml以下,注射器,PICC的维护,2021/10/10,19,PICC,的维护,消毒范围：,穿刺点为中心上下,10cm,，左右至臂缘，酒精消毒,3,遍（顺时针、逆时针、顺时针方向），用力摩擦消毒，同法络合碘消毒,3,遍。,2021/10/10,20,注意无菌操作,维护注意事项,消毒时酒精不能接触导管，而络合碘应在穿刺点停留片刻,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性,如果穿刺点有出血或渗液，穿刺点可放一小块止血纱布,如发现导管有自由移位，不应将导管体外部分人为移入体内，防止导管相关性感染,2021/10/10,21,维护注意事项,无菌贴膜应以穿刺点为中心，无张力粘贴，覆盖整个导管外露部分，不能使用小于10cm12cm贴膜,蓝色导管摆放成,“,？,”,或,“,U,”,状，无菌胶布固定灰色翼型部位,导管、皮肤、贴膜一定要三者合一,胶布不能直接贴在导管上，避免损坏导管；导管摆放要合理，不能有反折，避免损坏导管,冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性10ml专用冲洗装置，脉冲式正压冲封管；不能用静滴或推注的方式代替脉冲加正压封管,2021/10/10,22,用胶布固定尾端导管，胶布上标明维护日期、维护者姓名、导管刻度、外留长度,告知洗澡、活动、维护及并发症观察与应急处理等注意事项,维护注意事项,禁止将连接器打开后重复安装使用；禁止用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂；禁止用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，不强行冲管,肝素帽或接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,2021/10/10,23,置管后并发症与处理,穿刺点渗血,1、临床表现,导管置入后，皮肤穿刺点渗血或出血可持续数小时或数天，多发生在置管后1-3天。,2、处理,24小时内少量渗血时，不必及时处理，待到常规24小时内更换贴膜时处理即可。,由于活动过度或其它原因再出现渗血时，指导患者四指并拢按压穿刺点局部10-15分钟，更换透明贴膜后用绷带加压包扎。,局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以阻止或减少出血。,必要时拔除导管。,2021/10/10,24,置管后绷带加压包扎，防穿刺点渗血；,穿刺点渗血,2021/10/10,25,导管脱出,1、原因：,固定不妥；患者因素；护士操作失误,2、预防：,脱出的高危时期包括：首次置管后一周，患者不适应；高温、潮湿天气，汗液会降低贴膜与导管皮肤之间的黏性；穿刺点出现渗血、渗液、皮肤过敏等异常情况时，贴膜固定受损；出院带管期间。,妥善固定导管：,加强宣教：,加强置管与维护护士的技能培训：,置管后并发症与处理,2021/10/10,26,导管脱出,2021/10/10,27,置管后并发症与处理,穿刺点渗液,1、临床表现,穿刺孔周围有渗液流出，敷料被污染或渗湿,2、处理,纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。,低蛋白血症者：适量补充人血清蛋白。,导管破裂者：外留导管破裂剪除破裂部分，体内导管破裂可拔出适宜长度，剪除破裂部分，重新X线导管尖端定位。,淋巴管受损者：目前无特效方法，加强换药，预防感染；严重者拔管。,肿瘤、老年患者遵医嘱改善患者全身情况。,(6)根据病情发展，予以保管或拔管。,2021/10/10,28,置管后并发症与处理,导管自由进出体内,1、临床表现,PICC预留在体外的导管有长度改变。,2、处理,贴膜污染、渗湿或卷边、松脱：重新更换贴膜，以穿刺点为中心，将贴膜舒展，排除贴膜中空气，再从贴膜上以穿刺点及导管为中心，双手同时用力由“中心”向导管两侧将贴膜压紧，使贴膜、导管及皮肤三者合一，牢固固定导管。,外加辅助装置固定导管；使用白色固定翼或施乐扣，将导管固定，缓冲外力的牵拉。,正确指导患者适当的活动置管侧肢体。,2021/10/10,29,置管后并发症与处理,接触性皮炎/过敏性皮炎,1、临床表现,（1）轻症时局部呈淡红色至鲜红色红斑，稍有水肿，或有针尖大密集的丘疹，重症时红斑肿胀明显、多数丘疹、水疱甚至大疱。,（2）患者自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感。,2、处理,(1)一般治疗,a、确定过敏原，去除病因并避免再次接触。,b、针对过敏原，进行妥善处理：,(2)局部治疗：,外涂,抗过敏药物，覆盖无菌纱布；,有渗液时可用,0.02呋喃西林、3硼酸或生理盐水湿敷，可以持续湿敷或每次湿敷,30-60,分钟，每日,2-3,次，晚间可用氧化锌软膏。,(3)全身治疗：抗过敏药物治疗，主要有抗组胺类药物，糖皮质激素类,。,2021/10/10,30,置管后并发症与处理,静脉炎,1、临床表现,穿刺部位出现红斑、疼痛、水肿，形成条状痕或纹，可触及静脉索。,2、分类,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,化学性静脉炎,血栓性静脉炎,3、处理,机械性静脉炎：休息、抬高患肢；避免剧烈活动；轻微活动（握拳/松拳）；湿敷；水胶体敷料。,细菌性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理；培养、抗生素，效果不佳考虑拔管。,化学性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理。,血栓性静脉炎：热敷；尿激酶溶栓；效果不佳时拔管。,2021/10/10,31,置管后并发症与处理,导管破裂或断裂,1、临床表现,体内导管断裂：导管栓塞，患者出现胸痛、心律不齐。,体外导管破损或断裂：可出现渗血、渗液。,2、处理,体内导管断裂：,（1）立即在留置导管侧上臂的最高部位用压脉带或止血带结扎血管,(2)通知医生，止血带应由医生取下,(3)限制患者活动：取头高足低位，观察患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难，咳嗽、咯血、发绀，心动过速、面色苍白、低血压等休克症状，应考虑肺栓塞，立即报告医生及时处理。,（4）立即摄胸片，确认导管断端位置。,（5）导管栓塞治疗措施：静脉切开取出；在导管室用抓捕器取出；开胸手术取出。,2021/10/10,32,置管后并发症与处理,体外导管部分断裂：,可修复导管，并再次进行X线导管尖端定位；,导管于穿刺点处断裂：,应立即夹住导管残端，避免肢体活动，导致导管残端进入血流，同时夹闭导管残端开口，防止空气栓塞。,2021/10/10,33,置管后并发症与处理,导管堵塞,1、临床表现,（1）部分堵塞：无法抽回血，但可注药；或抽回血和注药均困难,（2）完全堵塞：不能注药和抽回血，有时导管外露部分见凝固的血液,2、处理,血凝性堵塞的处理,(1)回抽法：,(2)尿激酶或肝素钠溶栓法：,(3)全身溶栓或静脉切开取栓术。,非血凝性导管堵塞的处理,(1)油脂类引起的阻塞：输注导管内容积70%的乙醇，1-2小时效果显著，可重复使用。,(2)药物沉淀引起阻塞：输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液，20分钟后抽回血，不成功可重复使用。,(3)矿物质沉淀引起阻塞：输注导管等容积的盐酸。,处理无效者拔管,