201X剖宫产患者围麻醉期循环管理严国胜课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,ppt课件,*,剖宫产患者围麻醉期循环管理,-,探讨,1,激动剂临床价值,鄂州市中心医院 严国胜,1,ppt课件,剖宫产患者围麻醉期循环管理,纲 要,麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素,目前保障循环稳定的管理策略及存在的困惑,保障循环稳定的最优策略：,1,激动剂,+,适量容量,甲氧明临床应用典型病例及个人体会,2,ppt课件,纲 要麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素目前保障循环稳定的,麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定,关键要素,3,ppt课件,麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定3ppt课件,思考：导致循环不稳的关键因素？,孕妇手术前有仰卧位,(,如深睡眠状态,),，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？,产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？,1.,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张,2.,仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少,3.,子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫,4,ppt课件,思考：导致循环不稳的关键因素？孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状,麻醉药打破产妇麻醉循环稳定,麻醉药是打破循环稳定的关键要素,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降,1,Jeon,等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性,强于,非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受,更大程度,的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇,2,基于对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，产妇以交感神经阻滞及其所导致,周围血管扩张，,SVR,下降,，但并不常伴有前负荷与,CO,下降为,主导机制,2,1.CooperDW.curropinAnesthesiol.2012;25(3):300-8.,2.1.Jeon YT,et all.Anesth Analg.2010;111(3):712-5.,5,ppt课件,麻醉药打破产妇麻醉循环稳定麻醉药是打破循环稳定的关键要素1.,麻醉药打破产妇循环平衡,麻醉降低了椎管内,&,全身麻醉产妇,的,交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险,因此，即使孕妇在仰卧位时没有低血压症状，其子宫和胎盘的血流也可能出现实质性的降低,就算身体健康的足月产妇，长时间的母体低血压也可以显著降低子宫血流，从而导致胎儿进行性酸中毒,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,6,ppt课件,麻醉药打破产妇循环平衡麻醉降低了椎管内&全身麻醉产妇的交感神,麻醉药扩张血管导致子宫血流减少,全身麻醉或椎管内麻醉,，,交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低,，血流减少,子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态,只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流,无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压,，保障循环稳定,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,7,ppt课件,麻醉药扩张血管导致子宫血流减少全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经,目前保障产妇麻醉循环稳定,管理策略及存在的困惑,8,ppt课件,目前保障产妇麻醉循环稳定8ppt课件,目前临床保障循环稳定管理策略,容量,术前预负荷：晶体,、,胶体、,晶胶,联合,术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合,血管活性药,术中临时补救性使用：麻黄碱、,甲氧,明,摆放手术体位,补充,血容量,被动,纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳,(,尤其是低血压,),问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等,容量预注 容量补充,血管活性药补充,9,ppt课件,目前临床保障循环稳定管理策略容量补充 被动纵观目前的防治,妊娠期心血管系统改变,心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压,米勒麻醉学第八版,第,77,章 产科麻醉,10,ppt课件,妊娠期心血管系统改变心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和,关于容量补充的思考,11,ppt课件,关于容量补充的思考11ppt课件,容量可能存在的困惑,单一补充容量措施不能完全保障循环稳定,补充容量对预防低血压不能完全有效，还需预防性加用血管收缩药,1,容量负荷术,后,肺水肿,发生,率高达,7.6%,2,引起心功能不全或外周组织、细胞水肿,3,胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷,加重,，,对,有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，,如心力衰竭,，肺水肿等,羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险,4,1.Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91.2.Arieff AI.Chest 1999,115:13717.,3.,麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,2014,4.NEJM,：,Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,12,ppt课件,容量可能存在的困惑单一补充容量措施不能完全保障循环稳定1.,高风险手术下患者血流动力学监测与管理,:,一项中国麻醉医师调查,Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery:a survey among Chinese anesthesiologists,The Journal of Biomedical Research,2014,28(5):376-382,血流动力学监测和优化改善高风险手术患者术后的转归,然而，中国麻醉医师血流动力学管理实践在很大程度上还是未知,本研究试图评估当前在中国的高风险手术患者术中血流动力学管理实践,265,家医院在手术室工作麻醉医师，涵盖中国,28,个省份,研究背景,13,ppt课件,高风险手术下患者血流动力学监测与管理:一项中国麻醉医师调查,容量判断“四大金刚”,临床经验,BP,CVP,尿量,14,ppt课件,容量判断“四大金刚”14ppt课件,数据显示：,监测收缩压变异,(SPV),和脉压变异度,（,PPV,，,13%,提示容量不足）,不到,2%,监测每搏量变异度,（,SVV,，,13%,提示容量不足）,仅,2.9%,监控混合静脉饱和度,（,SVO,2,),仅,10.5%,15,ppt课件,数据显示：15ppt课件,实际工作中的挑战,绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和临床经验进行工作,不缺乏标准化的液体管理方案，缺乏相应的学习力、执行力和质控,不缺乏仪器设备，但耗材贵，成本高，现实世界中无法实现,16,ppt课件,实际工作中的挑战绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和,British Journal of Anaesthesia 112(5):83541(2014),术前禁食水并不影响病人血流动力学状态：,一项超声心动图的研究,Preoperative fasting does not affect haemodynamic status:,a prospective,non-inferiority,echocardiography study,麻醉前的术前禁食的目的是防止患者出现误吸及门德尔森综合症,一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足，因此，在麻醉早期通常通常对患者进行输液以防止,诱导后低血压,（,post-induction hypotension.,）,缺少大样本流行病学资料证实上述容量治疗方式效果，,提示,研究背景,17,ppt课件,British Journal of Anaesthesia,此研究整体设计图：入院时（第,0,天在,17,：,00,和,20:00,之间），患者进行第一次超声心动图和,PLR,测试。第,1,天在术前禁食后麻醉前重复上述操作（在,07:00,至,08:00,之间）,超声心动图,超声心动图,术前禁食,18,ppt课件,此研究整体设计图：入院时（第0天在17：00和20:00之间,动脉血压、心率与超声心动图各指标变化,(n=98),19,ppt课件,动脉血压、心率与超声心动图各指标变化(n=98)19ppt课,结 论,本研究显示术前禁食,8,小时未改变未进行肠道准备的,ASA IIII,级成年患者的,TTE,（,经胸腔心回波描记术）,动态及静态前负荷指数,表明术前禁食不会导致血容量不足,20,ppt课件,结 论本研究显示术前禁食8小时未改变未进行肠道准备的ASA,容量,VS,血管收缩药：,机制不同，目的迥异,容量目的：,被动稳定循环,补充,禁食水导致的生理性失水,补充,麻醉导致血管扩张,引起的相对血容量不足，维持足够的组织灌注,补充,术,中失血失,液,血管收缩药目的：,主动稳固循环,针对主因，解决麻醉药阻滞交感神经，引起动、静脉血管扩张导致的相对血容量不足,麻醉手术期间液体专家共识，中华医学会麻醉学分会,2014,21,ppt课件,容量 VS血管收缩药：机制不同，目的迥异容量目的：被动稳定循,1,激动剂 适量容量,保障循环稳定的最优策略,+,22,ppt课件,1激动剂 适量容量+22ppt课件,1,激动剂针对主因起效,1,激动剂针对血管扩张导致循环不稳主因起效,单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力,对抗由于麻醉药扩张阻力血管和容量血管，而导致的部分,有效循环血容量不足的问题,不增快心率，不增加心肌氧耗,早期血管干预 势在必行,23,ppt课件,1激动剂针对主因起效1激动剂针对血管扩张导致循环不稳主因,保障循环稳定最优策略：,1,激动剂,+,容量,多个措施的联合使用可,取长补短，是保障循环稳定最优策略！,小,剂量麻药,+,左倾,体位,+,腰麻,开始,时容量负荷,+,单纯血管收缩药,1,激动剂,1,激动剂,+,适量容量,24,ppt课件,保障循环稳定最优策略：1激动剂+容量多个措施的联合使用,1,激动剂,+,适量容量,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物,1,激动剂,可以,保障循环稳定，,减少血压降低程度,过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比,，,1,激动剂,的推注或泵入,既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,米勒麻醉学第八版,-,第,77,章 产科麻醉,25,ppt课件,1激动剂+适量容量左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩,拟肾上腺素药的药理性质,分类,对不同肾上腺素受体作用的比较,作用方式,受体,1,受体,2,受体,直接作用于受体释放递质,去甲肾上腺素,+,+,+,间羟胺,+,+,+,+,+,去氧肾上腺素,1,+,+,甲氧明,1,+,-,-,+,-,肾上腺素,，,+,+,+,+,多巴胺,，,+,+,+,+,麻黄碱,，,+,+,+,+,+,异丙肾上腺素,-,+,+,+,多巴酚丁胺,+,+,+,+,麻醉药理学,段世明主编，全国高等医药院校教材,供麻醉学专业用,26,ppt课件,拟肾上腺素药的药理性质对不同肾上腺素受体作用的比较作用,指南明确推荐,1,激动剂是产科麻醉稳固循环，升压首选用药,ASA2007,年产科麻醉指南中已明确高选择性,1,激动剂在产科麻醉中升压首选,1,国内产科麻醉临床指南（,2008,）明确提出高选择性,1,激动剂可以改善胎儿酸,-,碱平衡状态,2,1,激动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药,3,1.Anesthesiology 2007;106:843-63,2.Thiele RH,et al.Anesth Analg.2011;113(2):284-96,3.