糖尿病足的诊治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,张加兴,糖尿病足的诊治,(zhnzh),第一页，共四十一页。,定义,(dngy),（,WHO,）,糖尿病患者由于合并神经病变,(bngbin),及各种不同程度末梢血管病变,(bngbin),而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。,第二页，共四十一页。,第三页，共四十一页。,第四页，共四十一页。,第五页，共四十一页。,糖尿病足的概述,(i sh),糖尿病足是导致糖尿病患者致残的严重慢性并发症之一，严重威胁着患者的健康。全球目前约有,2,亿多糖尿病患者，,20,年后要超过,3,亿。随着,(su zhe),人类预期寿命延长，糖尿病相关并发症发生率正在不断增长，,25,以上的糖尿病患者有发生糖尿病溃疡的危险。,糖尿病足是非外伤性截肢的主要原因，国际糖尿病足工作组估计全世界每,30s,就有,1,例糖尿病足截肢术。,第六页，共四十一页。,糖尿病足的病因、分类,(fn li),和分级,一般认为神经病变、缺血性病变和感染是糖尿病足三大主要病因，其他原因包括创伤、不合适,(hsh),鞋具、血糖控制不良、既往足溃疡病史、吸烟等,-,。根据病因可将糖尿病足分为神经性、缺血性或神经缺血性。,第七页，共四十一页。,糖尿病足的病因、分类,(fn li),和分级,根据病情的严重程度可进行,(jnxng),分级，目前常用的有,Wagner,糖尿病足分级法和美国,Texas,大学糖尿病足分级法，前者主要根据溃疡深度和坏疽范围，分为,0-5,级，适用于以神经病变为主的患者；后者评估了溃疡深度、感染和缺血程度，考虑了病因与病变程度两方面，分为,1-4,级（,AD,期）。正确的分类和分级对于指导治疗、判断预后至关重要,。,第八页，共四十一页。,糖尿病足的,Wagner,分级,(fn j),法,临床表现,0级-发生足溃疡危险,(wixin),因素的足，目前无溃疡,1级-表面溃疡，临床上无感染,2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染,3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）,5级-全足坏疽,第九页，共四十一页。,TEXAS,大学,(dxu),糖尿病足分类方法,分类,(fn li),1,、溃疡史,2,、表浅溃疡,3,、深及肌腱,4,、骨与关节,分级,(fn j),A,、无感染、缺血,B,、感染,C,、缺血,D,、感染并缺血,第十页，共四十一页。,第十一页，,共,共四十一页,。,。,糖尿病足的,治,治疗,(zhlio),方法,糖尿病足的,病,病理生理变,化,化和临床表,现,现都比其他,慢,慢性肢体动,脉,脉闭塞性疾,病,病复杂，因,而,而治疗比较,困,困难。治疗,方,方案的选择,要,要根据糖尿,病,病足分类、,分,分级及患者,的,的全身情况,(qngkung),而定，主要,包,包括以下几,点,点：,第十二页，,共,共四十一页,。,。,内科,(nik,),治疗,一般治疗,：,：严格控制,血,血糖、消除,水,水肿、减轻,体,体重、限制,活,活动、抬高,患,患肢、戒烟,、,、加强患者,教,教育等；,抗生素,的,的应用：,对,对于临床,上,上没有感染,征,征象的,溃疡不主张,采,采用抗生素,治,治疗；,对,对于感染性,溃,溃疡，,最,最初,是经验性选,择,择,(xunz),抗生素，,其,其后依据临,床,床反应、,创,创面组织,或脓液培养,及,及药敏试验,选,选择药物,。,。对于轻度,感,感染，,疗程,7,1 0d,；对于有,严,严重软组织,感,感染疗程可,延,延长到,2,3,周，但需,注,注意的是,，,，使用抗,生,生素的 目,的,的是治疗,感染而不是,治,治愈创面；,若,若存在骨,髓,髓炎，则,要,要求至少,4,6,周疗程的抗,生,生素治疗,。,。,第十三页，,共,共四十一页,。,。,充气鞋，缓,解,解,(hunji),压力,第十四页，,共,共四十一页,。,。,神经病,变,变的治疗：,前,前列腺素,E1(PGE1),或,PGE1,脂微球载体,制,制剂能有效,地,地改善临床,症,症状、体征,及,及感觉神经,和,和运动神经,传,传导速度，,且,且,PGE1,脂微球载体,制,制剂优于普,通,通制剂；川,芎,芎嗪（参芎,葡,葡萄糖注射,液,液）甲基维,生,生素,B,12,在改善糖尿,病,病周围神经,病,病变的临床,症,症状、体征,和,和周围神经,传,传导速度,的,的疗效优于,其,其他,B,族维生素，,可,可能是一种,(y zhn),相对安全和,有,有效 的治,疗,疗糖尿病周,围,围神经病,变,变的药物；,其,其他药物包,括,括醛糖还原,酶,酶抑制剂、,硫,硫辛酸、灯,盏,盏花素注射,液,液及葛根素,等,等，尚需,进,进一步的相,关,关研究证实,其,其有效性,。,。,第十五页，,共,共四十一页,。,。,周围血,管,管病变的治,疗,疗：类前,列,列腺素如前,列,列地尔等,，,，能有效地,增,增加无痛行,走,走距 离及,最,最大行走距,离,离；西洛他,唑,唑在国外已,作,作为,(zuw,i),中重度间,歇,歇性跛行患,者,者的常规治,疗,疗；己酮可,可,可碱对中度,间,间歇性跛行,患,患者是一种,有,有效的治疗,；,；舒洛地,特,特能显著增,加,加患者的无,痛,痛性行走距,离,离及最大行,走,走距 离，,改,改善 间歇,性,性跛行症状,，,，还可明,显,显地降低,TG,、纤维蛋,白,白原水平和,血,血黏度，,增,增加,HDL-C,水平，长期,服,服用耐受性,好,好。,第十六页，,共,共四十一页,。,。,外科,(wik,),、介入,对于内科保,守,守治疗无效,，,，为挽救,缺,缺血肢体可,行,行血管 腔,内,内微创治疗,，,，如经皮球,囊,囊血管成形,术,术,(PTA),、经导管的,局,局部溶栓术,、,、血管内支,架,架植入术以,及,及,PTA,术后血管腔,内,内近距离放,射,射治疗等。,血,血管成形术,(,球囊扩张术,),及血管 内,支,支架植入术,，,，均能在短,期,期内提高血,管,管通畅率，,有,有效改善间,歇,歇性跛行症,状,状；低温冷,冻,冻成形术为,改,改善血管成,形,形术的长期,效,效果上提,供,供,(tgng),了一个新的,治,治疗方案；,血,血管内近距,离,离 放射疗,法,法或缓释,(,放射,),疗法的 目,的,的是抑制血,管,管平滑肌细,胞,胞过度增殖,，,，是一种有,效,效的辅助治,疗,疗手段，但,不,不推荐为常,规,规治疗。,第十七页，,共,共四十一页,。,。,目前针对髂,动,动脉病变的,治,治疗首选以,血,血管腔内治,疗,疗为主，包,括,括髂动脉球,囊,囊扩张,(kuzhng),、支架植入,，,，以及内膜,下,下血管成形,术,术等，腔内,治,治疗可以避,免,免开腹手术,，,，创伤小、,恢,恢复快，远,期,期通畅率与,手,手术治疗基,本,本一致，已,经,经成为治疗,髂,髂动脉狭窄,和,和闭塞的主,要,要手段。而,对,对于股腘动,脉,脉（,TASCCD,级）病变的,治,治疗，主要,以,以自体静脉,旁,旁路术或人,工,工血管旁路,术,术为主。,第十八页，,共,共四十一页,。,。,血管腔内治,疗,疗：目前只,要,要是以球囊,扩,扩张和支架,植,植入为主，,虽,虽然也有激,光,光和旋切等,技,技术应用于,临,临床的报道,，,，但是尚未,普,普遍开展,(kizhn),起来。血管,腔,腔内治疗以,其,其创伤小、,恢,恢复快的特,点,点，已经受,到,到普遍关注,，,，目前一致,认,认为，膝上,病,病变子啊,TASC,分级的,A,、,B,级，腔内球,囊,囊扩张和支,架,架植入效果,较,较好，甚至,优,优于动脉旁,路,路手术效果,，,，而对于,TASCC,、,D,级则腔内治,疗,疗效果较差,。,。,第十九页，,共,共四十一页,。,。,下肢动脉支,架,架的通畅率,与,与病变分级,密,密切相关，,一,一般认为支,架,架植入主要,是,是用于扩张,后,后出现夹层,的,的病例，扩,张,张后血管通,畅,畅无夹层者,可,可以行单纯,球,球囊扩张，,不,不用支架植,入,入。但是，,最,最新的一项,经,经过周密设,计,计,(shj,),的前瞻性临,床,床研究结果,显,显示：下肢,动,动脉狭窄支,架,架植入的远,期,期通畅率明,显,显优于单纯,球,球囊扩张，,差,差异具有显,著,著性。,第二十页，,共,共四十一页,。,。,干细胞移植,(yzh,),自体造血干,细,细胞移植是,通,通过将患者,自,自体骨髓或,外,外周血里的,干,干细胞及内,皮,皮祖细胞分,离,离出来，移,植,植到缺血的,肢,肢体肌肉里,，,，使其逐渐,分,分化为新的,毛,毛细血管,(xugun),，促其血管,(xugun),再生，改,善,善和恢复下,肢,肢血流，达,到,到治疗下肢,缺,缺血的目的,。,。在国内研,究,究较多，有,一,一定的疗效,，,，但目前没,有,有一个随机,对,对照试 验,研,研究 以评,估,估其临床,结,结果。基,因,因治疗被认,为,为是可能有,益,益并有研究,前,前景的治疗,手,手段。许,多,多研究利用,DNA,编码 血管,内,内皮细胞,生,生长因子以,促,促进缺血肢,体,体 的血,管,管形成，,但,但现有的,RCT,仅仅提示基,因,因治疗对周,围,围动脉闭塞,(,性,),疾病患者的,治,治 疗可能,有,有效，未,发,发现严重并,发,发症。有,关,关基 因治,疗,疗周围动脉,闭,闭塞,(,性,),疾病是否有,效,效的系统评,价,价正在进行,中,中。,第二十一页,，,，共四十一,页,页。,慢性静脉功,能,能不全是造,成,成糖尿病足,溃,溃疡的原因,之,之一。对,于,于下肢静脉,功,功能不全的,患,患者，,分,分级加压长,筒,筒袜局部加,压,压治疗 以,及,及口服舒洛,地,地特、七,叶,叶树果提取,物,物等都是有,效,效的治疗方,法,法；而对于,深,深部静脉血,栓,栓形成,(xngchng),患者，除抗,凝,凝治疗外，,溶,溶栓治疗是,有,有效的治疗,方,方法；对于,预,预防因深部,静,静脉血栓形,成,成,(xngchng),导致的血栓,形,形成,(xngchng),综合征，则,长,长期口服舒,洛,洛地特是一,种,种有效的方,法,法。,第二十二页,，,，共四十一,页,页。,溃疡,(kuy,ng),局部处理,创面局部处,理,理对于糖尿,病,病足溃疡的,愈,愈合,(yh),至关重要，,若,若处理恰当,，,，可以加,快,快溃疡的愈,合,合,(yh),。,第二十三页,，,，共四十一,页,页。,足病的局部,(jb),处理包括,足部减,压,压：包括去,除,除胼胝、使,用,用特制的袜,类,类和鞋、,矫,矫形器以及,各,各种支具等,。,。全接触性,支,支具,(TCC),，被认为,是,是减压的标,准,准治疗，可,以,以加快非,感,感染性神经,性,性溃疡的愈,合,合；但所有,的,的压力分,布,布干预措施,均,均需要恰当,地,地、正确地,按,按实物尺寸,制,制作，方便,检,检查,(jinch),创面及更换,敷,敷料，,并,并经常检查,(jinch),避免创伤。,第二十四页,，,，共四十一,页,页。,足病的局部,(jb),处理包括,局部清,创,创：清创是,一,一种有效的,治,治疗手段，,包,包括手工清,创,创、超声水,刀,刀清创以及,蛆,蛆清创等。,超,超声水刀清,创,创较手工清,创,创更干净、,彻,彻底，且清,创,创时间短；,而,而蛆清创适,用,用于等待行,血,血管成形术,和,和创面坏死,组,组织与健康,组,组织界限不,清,清或患者不,能,能耐受外科,清,