帕金森病及其药物治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,帕金森病及其药物治疗,2021/10/10,1,主要内容,疾病介绍,1,治疗思路,2,药物治疗概述,3,2021/10/10,2,概念,帕金森病,（,Parkinsons disease,，,PD,），又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变为以黑质部位为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。,2021/10/10,3,病因,环境,乡村生活，农作方式，除草剂，农药，,杀虫剂；,吸烟,；吸毒等,遗传,10%-15%,有阳性家族史，常染色体显性,50,岁以前,其他,年龄；内源性毒素：氧自由基和羟基自由基增多，兴奋性氨基酸增多，细胞内钙超载,2021/10/10,4,发病机制,尾,-,壳核,尾核,黑质,DA,能神经,Ach,能神经,脊髓前角运动神经元,DA,Ach,抑制,兴奋,相互调节 动态平衡,黑质,-,纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势,正常,Ach,帕金森病,DA,Ach,DA,基底节黑质多巴胺能神经元变性,2021/10/10,5,临床表现,3,运动迟缓（,10,%,),4,姿势步态异常,（,10,%,),1,静止性震颤（,60%70%,),2,肌强直（,12,%,),2021/10/10,6,临床表现,震颤,强直,运动迟缓,姿势步态异常,协调肌与拮抗,肌有节律交替收缩,静止性震颤,搓丸样动作,协调肌和拮抗,肌张力均增高,铅管样强直,齿轮样强直,面具脸,肌肉强直，感到肢体僵硬无力,自主运动减少,小写症,协调运动障碍,猿猴状姿势,起步困难,慌张步态,2021/10/10,7,2021/10/10,8,药物治疗,-,1,3,级定义为早期，,-,3,5,级定义为中晚期。,第,3,班指南分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。,2021/10/10,9,早期帕金森病的治疗,疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。,早期帕金森病,：,早发型、晚发型（时间）,2021/10/10,10,早发型患者,在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：,非麦角类激动剂；,-,抑制剂；,金刚烷胺；,复方左旋多巴；,复方左旋多巴 儿茶酚,-,-,甲基转移酶抑制剂,首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。,若遵照美国、欧洲的治疗指南,应首选方案、或；,若患者由于经济原因不能承受,高价格的药物，则可首选方案；,若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退,，则可首选方案或；也可在小剂量应用方案、或时，同时小剂量联合应用方案。,对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下,，可选用抗胆碱能药，如苯海索,2021/10/10,11,晚发型或有伴智能减退的患者,一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加,DR,激动剂、,MAO-B,抑制剂或,COMT,抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有较多的副作用。,2021/10/10,12,中晚期帕金森病的治疗,晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些,运动并发症,和,非运动症状,。,2021/10/10,13,运动并发症,运动并发症：,症状波动和异动症,症状波动的处理原则,不增加,总剂量,延长作用时间,若已用,DR,激动剂可尝试换用另一种,对纹状体产生持续,行,DA,能刺激,避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障有影响，宜在餐前,1h,或餐后,1.5h,服药,2021/10/10,14,运动并发症,异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。,剂峰异动症,：减少每次复方左旋多巴的剂量；若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用激动剂，或加用,comt,抑制剂；加用金刚烷胺；加用非典型抗精神病药如氯氮平；若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，,避免控释剂的累积效应。,2021/10/10,15,异动症的治疗,对双相异动症,（包括剂初异动症和剂末异动症）：,若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；加用长半衰期的激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的,comt,抑制剂，可以缓解剂末异动症,2021/10/10,16,异动症的治疗,对晨起肌张力障碍的处理方法：,睡前加用复方左旋多巴控释片或长效激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。,2021/10/10,17,治疗药物分类,抗,PD,药,拟多巴胺类药,MAO-B,抑制药,多巴胺受体激动药,促多巴胺释放药,COMT,抑制药,抗胆碱药,2021/10/10,18,（一）拟多巴胺类药,左旋多巴,99%,在外周,DA,不良反应,左旋多巴,1%,进入中枢,DA,抗,PD,作用,特点：,1.,轻症较好，重症较差,2.,对肌肉僵直，运动困难疗效好,，其次震颤,3.,对吩噻嗪类（如氯丙嗪）所致的,PD,无效,4.,起效慢（,2-3,周），最大疗效,1-6,个月,5.,剂末现象,脱羧酶,肠、肝,空腹服用,2021/10/10,19,左旋多巴的不良反应,早期,1.,胃肠道反应,原因：,DA,直接刺激胃肠道，兴奋延脑呕吐中枢的,D2,受体,治疗：,D2,受体阻断药多潘立酮（吗丁啉）,2.,心血管反应（低血压，头晕，心律失常）,原因：作用于血管壁,DA,受体，扩血管,兴奋心脏,1,受体,治疗：,受体阻断药,2021/10/10,20,左旋多巴的不良反应,长期,1.,运动过多症,原因：服用大量,L-D,，,DA,受体过度兴奋,治疗：,DA,受体拮抗药等,2.,开,-,关现象,原因：,PD,发展导致,DA,贮存能力下降,治疗：,L-DA,抑制药缓释剂等,3,.,精神症状（失眠、焦虑、抑郁）,原因：,DA,过度兴奋中脑,-,边缘系统,DA,受体,治疗：非经典安定剂氯氮平等,2021/10/10,21,左旋多巴与其他药物相互作用,与,VB6,合用：外周不良反应加重（多巴脱羧酶的辅酶）,不能与抗精神病药合用（阻断,DA,受体）,与,MAO-B,抑制剂合用：,L-D,作用增强,与,MAO-A,抑制剂：避免合用，可引起高血压危象，心律失常,2021/10/10,22,复方左旋多巴,L-D+,外周脱羧酶抑制剂,卡比多巴，苄丝肼,DA,增效药,提高,DA,浓度,减少左旋多巴用量,增强左旋多巴疗效,减轻外周不良反应,复方制剂,成份,美多巴,左旋多巴100mg+苄丝肼25mg,心宁美,左旋多巴,100mg+,卡比多巴,10mg,息宁,左旋多巴,100mg+,卡比多巴,50mg,2021/10/10,23,（二）多巴胺受体激动药,机制：分子结构与,DA,相似，能直接,刺激,DA,受体。,分类,药品,初始剂量,(mg),常用剂量,(mg/d),麦角类,溴隐亭,1.25,，,bid-tid,7.5-40,倍高利特,0.05,qd,0.75-6,-,二氢麦角隐亭,5,，,bid,20-60,非麦角类,吡贝地尔,50,，,qd,50-250,普拉克索,0.125,，,tid,0.75-3,罗匹克罗,0.25,，,tid,9-24,2021/10/10,24,多巴胺受体激动药,特点：,年龄,65,岁且认知功能正常患者,首选,与左旋多巴合用可减少运动并发症,缺点：,更易发生神经精神方面的不良反应,半年内疗效与左旋多巴相当，但此后不如左旋多巴。,2021/10/10,25,（三）促多巴胺释放药,金刚烷胺,作用机制：,1.,促进,L-DA,进入脑循环,2.,促进多巴胺能神经元释放,3.,抑制多巴胺的再摄取,4.,直接激动多巴胺受体,2021/10/10,26,金刚烷胺,给药方法,100-200mg,，,qd-tid,，以,100mg/d,起始，逐渐加量,超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能,肾功能损害者应减少剂量,不良反应,中枢性：精神错乱，眩晕，失眠，呕吐,周围性：网状青斑，口干，便秘,2021/10/10,27,（四）,MAO-B,抑制药,司来吉兰,降低脑内,DA,降解，提高脑内,DA,浓度,减少自由基，保护黑质,DA,神经元,，延缓,PD,对,MAO-A,无作用，不产生高血压危象,与左旋多巴合用：,减少左旋多巴剂量,30,左右,降低外周不良反应,使开关现象减少，甚至消失,有利于缓解症状，延长生命,2021/10/10,28,（五）,COMT,抑制药,代表药物：恩他卡朋（,200mg,）,特点：,1,作为复方左旋多巴制剂的,辅助用药,2,与复方左旋多巴,同时服用,3,用于存在“剂末现象”的,PD,患者,2021/10/10,29,（六）抗胆碱药,机制：阻断中枢,M,受体,Ach,Ach,DA,相对平衡,抗震颤麻痹,药品,用法用量,苯海索,2mg,bid-tid,苯甲托品,0.5-2mg,bid,开马君,5-10mg,tid,东莨菪碱,0.2-0.4,tid,2021/10/10,30,苯海索（安坦）,特点：,作用弱于阿托品，左旋多巴和金刚烷胺,用于,不能耐受左旋多巴,的患者,对震颤疗效好,，对僵直及运动迟缓差,对抗精神病药所致的帕金森综合征有效,用于早期、轻症患者效果好,不良反应比阿托品弱，但仍有散瞳，口干，尿潴留等,2021/10/10,31,药物治疗原则,一旦开始需,终身,服药,首选非左旋多巴类药物,，但,70,岁以上患者可首选左旋多巴类药物,个体化（身体，经济）,小量,开始、,缓慢,增量,不能随意加减药物，更不能突然停药,药物无效或疗效明显减退，可考虑手术,2021/10/10,32,Thank You!,2021/10/10,33,