合理用药和出血管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,DVT,治疗：拜瑞妥,的合理应用,L.CN.MKT.GM.07.2015.3622,DVT治疗：拜瑞妥的合理应用L.CN.MKT.GM.07.,拜瑞妥,的合理应用,治疗前,权衡风险获益,为不同患者选择适合的剂量,注意药物相互作用,不良反应,治疗中,注意监测,严密监测出血征象,药物转换规范化,漏服的处理,药物过量处理,出血管理,出血管理,拜瑞妥的合理应用 治疗前权衡风险获益 治疗中注意监测出血管,2,所有抗凝药,物,，包括,拜瑞妥,，,可,增加,出血,风险,2,优先考虑用药安全性和合理,性,，以,确保,拜瑞妥,的合理,使用,3,3,抗凝药物可有效预防血栓栓塞,3,1,抗凝,治疗,之前，权衡获益和风险,所有抗凝药物，包括拜瑞妥，可增加出血风险2优先考虑用药安全,3,特殊人群,/,情况下拜瑞妥,的用药指导,围手术,期及麻醉,高龄，低体重,血栓去除,/,滤器置入的后续抗凝,特殊人群,/,情况,肝、肾功能不全,合并用药,孕妇,及哺乳期妇女、,儿童,拜瑞妥,说明书,特殊人群/情况下拜瑞妥的用药指导围手术期及麻醉高龄，低体重,4,Prins MH,，,et al.Thromb J.2013;11(1):21,拜瑞妥,治疗,PE,适应症在中国尚未获批,特殊患者,：高龄、低体重、肾功能不全,拜,瑞妥,显著降低大出血相对风险,73%,对,EINSTEIN DVT,和,EINSTEIN PE,这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的,8282,例急性,DVT,或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为,VTE,复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,HR,(95% Cl),0.27,(0.130.54),P,=0.011,特殊,患者,年龄,75,岁,或,CrCl,50 m,l,/min,或,体重,75,岁）,n=1279,肾功能不全,（,CrCl,50 ml/min,）,n=649,大出,血,1.0,0.01,100,HR(95%CI),依诺肝素,/VKA,更优,拜,瑞妥,更优,Prins MH，et al.Thromb J.2013;1,轻中度肾,功能不全,患者,拜瑞,妥,较,LMWH/VKA,显著降低大出血风险,对,EINSTEIN DVT,和,EINSTEIN PE,这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的,8282,例急性,DVT,或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为,VTE,复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,Bauersachs et,al. Thrombosis,Journal.2014,12:25.,拜瑞妥,治疗,PE,适应症在中国尚未获,批,对于肾功能不全患者，拜瑞妥,显著降低大出血风险优于依诺肝素,/VKA,轻中度肾功能不全患者拜瑞妥较LMWH/VKA显著降低大出,6,肾功能损害患者,拜瑞妥,用药指导,拜瑞妥,说明书,轻度肾功能损害,患者服用拜瑞妥,无需剂量调整,肾,功能,损害程度,推荐剂量,轻度肾功能损害,(,肌酐清除,50-80ml/min),中度肾功能损害,(,肌酐清除率,30-49ml/min),重度肾功能损害,(,肌酐清除率,15-29ml/min),肾衰竭,(,肌酐清除率,15ml/min),前三周,三周后,前三周,三周后,15mg,，每日,2,次,20mg,，每日,1,次,15mg,，每日,2,次,20mg,，每日,1,次,若出血风险超过,DVT,及,PE,复发风险,，,降,为,15mg,，每日,1,次,避免用,避免使用,肾功能损害患者拜瑞妥用药指导拜瑞妥说明书轻度肾功能损害患,7,拜瑞妥,说明书,肝功能损害患者拜瑞妥,用药指导,肝,功能,损害程度,推荐,轻度肝功能损害,(Child-Pugh A,类,),中度肝功能损害,(Child Pugh B,类,),伴凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到,Child Pugh B,级和,C,级的肝硬化患者,无需调整剂量,拜瑞妥,的平均,AUC,与健康志愿者,相比,显著,升高了,2.3,倍,禁用,拜瑞妥说明书肝功能损害患者拜瑞妥用药指导肝功能损害程度推,8,拜瑞妥,说明书,拜瑞,妥,说明书,对,围手术期患者,的剂量推荐,指导,在情况允许并基于医生的临床判断下,，,应,在拜瑞妥,停药至少,24,小时之后再实施干预,临床状况允许且已达到充分止血，应尽早重新开始拜瑞妥,治疗,如不能将这一操作推迟，应权衡出血风险升高与干预的紧急性,如果在手术干预期间或之后无法服用口服药物,，,考虑,给予非口服抗凝药物,围手术期,患者拜瑞妥,用药指导,术前,术后,拜瑞妥说明书拜瑞妥说明书对围手术期患者的剂量推荐指导在情,9,麻醉患者拜瑞妥,用药指导,轴索麻醉：,在采用轴索麻醉,(,脊柱,/,硬膜外麻醉,),或穿刺时，抗凝可增加,硬膜外或硬膜下血肿的风险,；,因此，应密切监测神经受损的体征和症状,目前尚无,拜瑞妥,长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式,；,如果实施有创性脊柱穿刺,(,如腰穿,),，,拜瑞妥,给药需延迟,24,小时,硬膜外留置导管：,术后使用硬膜外留置导管或伴随使用影响止血作用的药物可能提高发生,硬膜外或,脊柱血肿,的风险，,这可能导致长期或永久性瘫痪，,不建议使用,拜瑞妥,拜瑞妥,末次给药,18,小时后才能取出硬膜外导管；取出导管,6,小时后才能,服用拜瑞妥,拜瑞妥,说明书,麻醉患者拜瑞妥用药指导轴索麻醉：拜瑞妥说明书,10,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,2.,中华医学会外科学分会血管外科学组，中国血管外科杂志（电子版）,2013: 12(5):209-213,进行血栓去除,(,包括导管、系统性溶栓和手术取栓,),的急性,DVT,患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者,相同,(1B),ACCP9,1,ACCP9,制定时，尚无随机对照研究或观察性研究在该类患者中比较不同的抗凝方案,机械部件可能增加早期血栓复发风险，血栓去除对长期的,VTE,复发的影响还不确定,基于未进行血栓去除的患者数据，指南对进行血栓去除患者的间接指导，因此证据质量较低,拜瑞妥,用于,溶栓、手术取栓后,的抗凝治疗,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e4,11,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):,e419Se494S,2.,中华医学会外科学分会血管外科学组，中国血管外科杂志（电子版）,2013: 12(5):209-213,采用,IVC,滤器替代抗凝治疗的急性近端,DVT,患者，如果出血风险已消除，建议采取常规抗凝治疗,(2B),抗凝疗程与未植入,IVC,滤器者相同，并根据,DVT,复发风险、与癌症的关系及出血风险等因素调整治疗时间,ACCP9,1,ACCP9,制定时，尚无随机对照研究或前瞻性观察性研究评价在,DVT,患者中单独使用,IVC,滤器（不合并抗凝治疗）的数据,植入,IVC,滤器的,DVT,患者合并抗凝的推荐级别较低，因为抗凝可能增加出血风险,拜瑞妥,用于,下腔静脉滤器置入后,的抗凝治疗,1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e4,12,红色,禁用；,桔色,减少剂量；,黄色,如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影,无相关数据；从药代动力,学,方面提出的建议,。,BCRP:,乳腺癌耐药蛋白；,GI,：,肠胃；,P-gp:P-,糖蛋白,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,药物间的相互作用,达比加群,阿哌沙班,依度沙班*,拜瑞妥,阿托伐他汀,P-gp/CYP3A4,抑制,+18%,无反应,无反应,地高辛,P-gp,竞争,无反应,无反应,无反应,无反应,维拉帕米,P-gp,竞争，,弱,CYP3A4,抑制,剂,+12180%,（同时减少剂量和次数）,+ 53%,（缓释） （减少一半剂量）,轻微影响（,CrCl 15-50 ml/min,时需注意）,地尔硫卓,P-gp,竞争,，,弱,CYP3A4,抑制,剂,无反应,+40%,轻微影响（,CrCl 15-50 ml/min,时需注意）,奎尼丁,P-gp,竞争,+50%,+80%,（减少一半剂量）,+50%,胺碘酮,P-gp,竞争,+1260%,+53%,轻微影响（,CrCl 15-50 ml/min,时需注意）,决奈达隆,P-gp/CYP3A4,+70100%,(,美国：,2x75 mg),+80%,（减少一半剂量）,酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑,P-gp,和,BCRP/ CYP3A4,+140-150%,(,美国：,2x75 mg),+100%,最高,+160%,红色 禁用；桔色 减少剂量；黄色 如果同时出现其,13,拜瑞妥,说明书,孕妇及哺乳期妇女拜瑞妥,用药指导,尚未在人体中进行过评价拜瑞妥,对生育力产生影响的专门研究,孕育及哺乳期妇女,推荐,育龄妇女,妊娠期妇女,分娩,儿童,需要抗凝治疗的育龄妇女必须咨询医师,在接受拜瑞,妥,治疗,期间应避孕,哺乳期妇女,拜瑞,妥,禁用,于妊娠期妇女,尚未在临床试验中研究拜瑞,妥,在,分娩期间的安全性及有效性,拜瑞,妥,禁用,于哺乳期妇女,必须决定究竟是停止哺乳还是停止拜瑞,妥,治疗,尚无任何证据明确拜瑞,妥,用于,0-18,岁儿童的安全性和,有效性,。,因此，不推荐将拜瑞妥,用于,18,岁以下的儿童,拜瑞妥说明书孕妇及哺乳期妇女拜瑞妥用药指导尚未在人体中进,14,先天性或获得性凝血障碍,未控制的严重高血压,活动期胃肠溃疡性疾病,血管源性视网膜病,支气管扩张症或肺出血史,高出血危险患者不推荐使用拜瑞妥,拜瑞妥,说明书,高出血风险,先天性或获得性凝血障碍未控制的严重高血压活动期胃肠溃疡性疾病,15,治疗前,权衡风险获益,为不同患者选择适合的剂量,注意药物相互作用,治疗中,注意监测,严密监测出血征象,药物转换规范化,漏服的处理,药物过量处理,出血管理,出血管理,目 录,治疗前权衡风险获益 治疗中注意监测出血管理出血管理目 录,16,拜瑞妥,实验室监测,无需,对,拜瑞妥,进行,常规凝血功能,监测,特殊情况下*可通过测定凝血酶原时间,(PT),或,Xa,因子活性评估,拜瑞妥,抗凝作用：,凝血酶原时间：采用,Neoplastin Plus,法评估,拜瑞妥,的抗凝作用,不推荐采用国际标准化比值,(INR),、活化部分凝血酶原时间,(APTT),和,HepTest,评估,拜瑞妥,抗凝疗效,抗,Xa,因子活性：如果有临床指征，可通过校准定量抗,Xa,因子试剂盒测量,拜瑞妥,水平,*,疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差,拜瑞妥,说明书,拜瑞妥实验室监测无需对拜瑞妥进行常规凝血功能监测*疑似过,17,INR,不能反映拜瑞,妥,的,抗凝活性，患者在同时接受拜瑞,妥,及,VKA,时，,INR,不应在上一次给药后,24,小时以内检测，而是应在下一次拜瑞,妥,给,药前检测,拜瑞妥,与华法林的转换,拜瑞妥,说明书,INR不能反映拜瑞妥的抗凝活性，患者在同时接受拜瑞妥及V,18,INR,不能反映拜瑞妥,的抗凝活性，因此服用拜瑞妥,无需监测,INR,拜瑞妥,与,华法林,的转换,拜瑞妥,说明书,INR不能反映拜瑞妥的抗凝活性，因此服用拜瑞妥无需监测I,19,拜瑞妥,说明书,拜瑞,妥,说明书,对拜瑞,妥,与,非口服抗凝药物相互转换的推荐,推荐,对正在接受非口服抗凝药的患者,：,非持续给药的,(,例如皮下注射低分子肝素,),，应在下一次预定给药时间前,0-2,小时开始服用拜瑞妥,持续,给药的,(,例如静脉给药的普通肝素,),，应在停药时开始服用拜瑞妥,停用拜瑞妥,，并在下一次拜瑞妥,预定给药时间时给予首剂非口服抗凝药,非口服抗凝药,(,肝素,/,低分子肝素,),转换为拜瑞妥,拜瑞妥,与非口服抗凝药的转换,转换,拜瑞妥,转换为非口服抗凝药,拜瑞妥说明书拜瑞妥说明书对拜瑞妥与非口服抗凝药物相互转,20,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,立即补服,一,片，,15mg,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,21,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,立即,补,服,1,片,第,n+1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n+2,天,0,片,0,片,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,立即补服两片，,15mg,*,2,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,22,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,立即,补,服,1,片,第,n+1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n+2,天,0,片,0,片,立即,补服,2,片,。第,21,天,1,片,15mg,1,片,15mg,。第,22,天,20mg,，,1,片,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,23,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,立即,补服,1,片,第,n+1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n+2,天,0,片,0,片,立即补服,2,片,。第,21,天,1,片,15mg,1,片,15mg,。第,22,天,20mg,，,1,片,第,n-1,天,1,片,20mg,第,n,天,漏服,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,如果在,20mg,每日一次,治疗期间,(,第,22,天和以后,),发生漏服,应立即服用拜瑞,妥,，,之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。,不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,当日想起漏服一片，立即补服,20mg,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,24,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,立即,补服,1,片,第,n+1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n+2,天,0,片,0,片,立即补服,2,片,。第,21,天,1,片,15mg,1,片,15mg,。第,22,天,20mg,，,1,片,第,n-1,天,1,片,20mg,第,n,天,漏服,补,服,1,片,20mg,第,n+1,天,1,片,20mg,。第,n+n,天,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,如果在,20mg,每日一次,治疗期间,(,第,22,天和以后,),发生漏服,应立即服用拜瑞,妥,，,之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。,不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,当天漏服，,并且未想起服药,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,25,用于治疗,DVT,漏服拜瑞妥,时如何处理,拜瑞妥,说明书,第,n-1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n,天,1,片,15mg,0,片,立即,补服,1,片,第,n+1,天,1,片,15mg,1,片,15mg,第,n+2,天,0,片,0,片,立即补服,2,片,。第,21,天,1,片,15mg,1,片,15mg,。第,22,天,20mg,，,1,片,第,n-1,天,1,片,20mg,第,n,天,漏服,补,服,1,片,20mg,第,n+1,天,1,片,20mg,。第,n+n,天,0,片,。,第,n+n+1,天,1,片,20mg,如果在,15mg,每日两次,治疗期间,(,第,1-21,天,),发生漏服,如果在,20mg,每日一次,治疗期间,(,第,22,天和以后,),发生漏服,应立即服用拜瑞,妥,，,之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。,不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍,不,应为了,弥补前一日漏,服的,剂量，而,在一日之内将剂量,加倍,用于治疗DVT漏服拜瑞妥时如何处理拜瑞妥说明书第n-1天,26,拜瑞妥,药物过量处理,曾报告过少数用药过量病例,(,最高达,600mg,),，但没有出血并发症或其他不良反应,由于,吸收有限，在,50mg,拜瑞妥,及,更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不会进一步,升高,在,药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收,由于,拜瑞妥,的,血浆蛋白结合率较高，不易被透析,如果,在,服用,拜瑞妥,的,患者中发生出血,并发症，参照出血处理原则,拜瑞妥,说明书,拜瑞妥药物过量处理曾报告过少数用药过量病例(最高达600m,27,治疗前,权衡风险获益,为不同患者选择适合的剂量,注意药物相互作用,治疗中,注意监测,严密监测出血征象,药物转换规范化,漏服的处理,药物过量处理,出血管理,出血管理,目 录,治疗前权衡风险获益 治疗中注意监测出血管理出血管理目 录,28,拜瑞妥,真实,世界,的证据,Dresden NOAC registry,拜瑞妥,8,大,出血,发生率,VKA,1-7,因大出血,导致的,死亡,率,68/100,患者,/,年,34*/100,患者,/,年,15%,6%,Beyth RJ,et al.,Am J Med 1998;105:9199.,Gitter MJ,et al.,Mayo Clin Proc 1995;70:725733.,Steffensen FH,et al.,J Intern Med 1997;242:497503.,Willey VJ,et al.,Clin Ther 2004;26:11491159.,Gomes T,et al.,CMAJ 2013;185:E121E127.,Linkins LA,et al.,Ann Intern Med 2003;139:893900.,Snipelisky D,Kusumoto F. J Blood Med 2013;4:8999.,Beyer-Westendorf J,et al.,Blood 2014;124:955962.,*SPAF:3.1 (95% CI 2.24.3); VTE:4.1 (95% CI 2.56.4),事件,/ 100,患者,/,年,拜瑞妥真实世界的证据拜瑞妥8大出血发生率VKA1-7因大,29,Blood. 2014;124:955-62.,拜瑞妥,在,德国,真实,世界,的证据,纳入,1,776,例服用,拜瑞妥,FFP,新鲜冷冻血浆；,PCC,凝血酶原复合物,；,rFVII,重组凝血因子,VII,Dresden NOAC,注册研究,出血,处理,Blood. 2014;124:955-62.拜瑞妥在德国,30,拜瑞妥,说明书,个体化的出血管理,延,迟下一,次给,药，或停,药,拜瑞妥,的,半衰期短（,5-13,小时），停药对,于去除抗,凝作,用,很,重,要。,对症治疗，例如局部压迫、手术干预、补液、血流动力学支持或输血,对于以上措施无法控制的出血，应考虑给予非特异性拮抗剂，例,如,浓,缩凝血酶原复合物,(PCC,),活,化凝血酶原复合物,(aPCC,),重,组,VIIa,因子,(rFVIIa,),拜瑞妥说明书个体化的出血管理延迟下一次给药，或停药,31,总 结,抗凝是,DVT,的基本治疗，应合理使用抗凝药物，选择合适的病人给予合适的剂量,权衡获益和风险，重视高风险患者的个体化管理,总 结抗凝是DVT的基本治疗，应合理使用抗凝药物，选择合适的,32,谢 谢！,谢 谢！,33,