PETCT在食管癌放疗中的进展课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,PET/CT,食管癌放射治疗中的应用进展,一、背景,二、放疗前的诊断分期；,三、放射治疗计划中的应用,四、对放化疗的疗效及预后的评价,五、食管癌复发诊断及疗效评估,六、展望,七、课题介绍,1,、食管癌的发病率高，总体预后差；,2,、目前的检查手段的局限性；,胃镜、食道钡餐、,CT,、食管内超声内镜、,MRI,等只能反映出解 剖形态的改变，不能反映出肿瘤的内在代谢活性。,PET/CT,：集,CT,的解剖显像与,PET,功能代谢显像于一体，属于分子影像学检查。,3,、精确放射治疗（,IMRT,、,IGRT,）等的要求。,背 景,放疗前诊断分期,T,分期,EUS,被认为是最准确的图像来判断食管癌,T,分期和区域淋巴结肿大，,T,分期准确性,75%-85%N,分期准确性,65%-75%,在食管腔异常狭窄或肿瘤明显偏心及过大，,EUS,的诊断受到明显限制时，,PET/CT,将优于,EUS,目前的多数资料表明，食管癌的术前分期需要结合食管镜、,EUS,、,CT,等多项检查综合判断为佳,Lowe VJ,Booya,F,Fletcher JG,et al.Comparison of positron emission tomography,computed tomography,and endoscopic ultrasound in the initial staging of patients with esophageal cancer.Mol Imaging,Biol,2005;7(6):422430.,http:/=201000007530&coursewareNo=02&userid=lym200528&webid1=&pid1=T1&webid2=&pid2=T2,N,分期,单纯的,PET,显像在判断食管病灶周围淋巴结有无转移时，易受食管原发病灶高摄取的影响及空间分辨率的限制,PET/CT,融合对,N,分期的准确性要优于,CT,Okada,等研究术后病理证实的,210,个食管癌患者的淋巴结的术前,PET/CT,的,SUV,值及静脉增强,CT,影像数据，发现,PET/CT,对淋巴结的阳性预测值高于静脉增强,CT,如果采用双时相,PET/CT,扫描则更易发现局部转移的淋巴结,Okada M,Murakami T,Kumano S et al.Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrast-enhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with,resectable,early stage esophageal cancer.Ann,Nucl,Med.2009 Jan;23(1):73-80,放疗前诊断分期,M,分期,PET-CT,对,M1,的诊断具有重要价值，常改变分期从而影响治疗方案的选择,检测远处转移灶的敏感性和特异性为,81%,、,91%,，明显优于,CT,及超声内镜的结果,由于,PET/CT,的,CT,部分一般不使用对比剂,且使用部分或完全呼气状态下的扫描条件,有可能遗漏一些肝、肺小转移灶。,Lowe VJ,Booya F,Fletcher JG,et al.Comparison of positron emission tomography,computed tomography,and endoscopic ultrasound in the initial staging of patients with esophageal cancer J.Mol Imaging Biol,2005,7:422-430,放疗前诊断分期,生物靶区(biological,target volume,BTV),生物调强放疗(biological,IMRT,BIMRT),实质就是通过,分子影像学,手段确定肿瘤内因乏氧、血供、增殖、凋亡及细胞周期调控等因素所致的放射敏感性的差异，同时利用调强放疗（IMRT）及图像引导的放射治疗（IGRT）等精确的放射治疗技术针对不同的BTV给予不同的剂量的照射，达到最大程度地杀灭肿瘤和最大限度地保护正常组织的目的。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,代谢图像勾画靶区的可行性,CT,常难以区分肿瘤的局部浸润和炎症反应，而,PET,功能影像则可反映肿瘤和正常组织的代谢信息，,PET/CT,融合图像可以克服,PET,空间分辨率差，解剖部位定位不准的缺陷，进一步提高了食管癌靶区勾画的精度。,2005,年国内袁双虎等比较食管镜、食管钡餐、,CT,和,PET/CT,检测食管癌原发灶长度的准确性，发现,PET/CT,所测食管原发灶长度与实际病灶长度最接近。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,袁双虎,于金明,于甬华,等,.18F-,脱氧葡萄糖,PET-CT,检测食管癌病变长度的临床价值,J.,中华放射肿瘤学杂志,2006,15:389-392.,Zhong,X,等以目测、阈值,SUV2.5,及,40%SUVmax,三种方法在,36,例食管鳞癌患者的术前,FDG-PET,上勾画靶区，所获得的肿瘤的长度依次命名为：,Length(vis,),、,Length(2.5),、（,Length(40),），再与术后病理标本长度（,Length(gross,),）比较：,Length(gross,)5.48+/-1.98 cm.,Length(vis,)5.18+/-1.93 cm,Length(2.5)5.49+/-1.79 cm,Length(40)4.34+/-1.54 cm,，,结果：,Length(2.5),组与术后病理标本的长度最接近，,P0.05,Zhong X,Yu J,Zhang B,et al.,Using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to estimate the length of gross tumor in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009 Jan 1;73(1):136-141,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,示踪剂研究进展,FLT,作为一种胸腺嘧啶类似物,通过被动扩散和,Na+,依赖性转运体方式进入细胞内,并掺入,DNA,在胸苷激酶,1(TK-1),的作用下发生磷酸化,生成,FLT,单磷酸而滞留在肿瘤细胞内。,TK-1,是,DNA,补救合成途径中的关键酶,在静止细胞中无酶活性,但在肿瘤增殖细胞的,G1,后期和,S,期活性明显增高，其羧基端变异,不能被降解,因而导致整个细胞周期中,TK-1,活性持续增加。由于,3,端被,18F,替代,FLT,不能参与,DNA,合成,因而蓄积在细胞内不被降解,所以有利于肿瘤显像。,FLT,是,TK-1,的底物,其摄取依赖于,TK-1,的活性,因此可替代性反映细胞增殖，这是,FLT,作为,PET,细胞增殖示踪剂的基础。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,Han D,等,22,例食管癌患者的,18F-FLT PET/CT,及,18F-FDG PET/CT,检查图像上分别在不同阈值条件下勾画肿瘤靶体积（,GTV,），结果发现：,术后病理标本的平均长度为：,4.94,+,2.21 cm,，,FLT PET/CT,，,SUV=1.4,长度为,4.91,+,2.43 cm,，,FDG PET/CT,，,SUV=2.5,长度为：,5.10,+,2.18 cm,，,表明,SUV1.4,（,18F-FLT PET/CT,）下勾画的肿瘤长度与病理最接近,(p 0.05),，提示,18F-FLT-PET,因可以反映细胞分裂增殖状况，似乎可以更好的用于,GTV,的勾画，提高了,BTV,勾画的准确性,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,对放射治疗计划的影响,2007,年邢军等对比了,PET/CT,和,CT,在食管癌三维适形放疗计划勾画靶区的结果，发现,PET/CT,勾画的大体肿瘤体积小于,CT,所对应的治疗计划中，,MLD,、全肺,V20,、气管平均受量、心脏平均受量、脊髓最大受量等均以,PET/CT,勾画靶区的计划优于,CT,勾画靶区的计划。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,Muijs,CT,等对,21,例食管癌患者分别基于,CT,及,PET/CT,勾画出,CT,肿瘤体积（,CT-TV,）及,PET/CT,肿瘤体积（,PET/CT-TV,），同时制定了,3D-CRT,计划，用,TPS,评估：靶区剂量覆盖程度、正常组织的,DVH,图、,NTCP,。,结果：,PET/CT,导致了,12,例（,57%,）患者的,CT-TV,发生了至少,10%,体积的变化，其中,9,例体积减少，,3,例体积增加。对应的放疗计划中，心脏与肺的放射剂量分布有明显的差别（,p0.05,），放射性肺炎及放射性致死性心脏损伤的,NTCP,变化范围依次为,-3%,2%,、,-0.2%,1.2%,。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,表明,PET/CT,导致的靶区变化所引起的治疗计划改变是有意义的，单纯,CT,勾画的靶区大部分情况下是增加了照射靶区，从而会导致,NTCP,增加，但也有少数情况因,PET/CT,发现了新的病灶而导致靶区增大并可能增加照射的范围，需要进一步扩大病例数并得出统计学结论。,PET/CT,在食管癌放射治疗计划中的应用,对放化疗疗效及预后的评价,2007,年,Kim MK,等回顾性分析了,62,例接受术前,PET,检查的食管癌患者，发现放化疗后共有,33,例患者原肿瘤区域的,18F-FDG,摄取与周边正常组织已无区别（,complete metabolic response,，,CMR,）。,其中,28,例获得了病理的完全缓解（,complete response,，,CR,），,CMR,与术后病理,CR,具有较高的相关度，其一致性为,71%,，,CMR,预示有好的,OS,及,DFS,，,P,值分别为,0.006,与,0.033,。,考虑到食管癌手术的死亡率较高及术后较多的并发症，若根据,18F-FDG PET,的反应程度可以评价放化疗的治疗效果及预后，也许可以使部分患者避免一些不必要的手术治疗,。,Kim MK,Ryu JS,Kim SB,et al.Value of complete metabolic response by(18)F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in oesophageal cancer for prediction of pathologic response and survival after preoperative chemoradiotherapy.Eur J Cancer,，,2007,，,43,：,1385-1391.,提示,:,PET/CT,可准确的预测术前放化疗的疗效，并可以避免一些不必要的手术。,对放化疗疗效及预后的评价,2010,年,Monjazeb,AM,等回顾性分析了,163,例病理学确诊的食管癌,I-IVA,期的患者，这些患者均计划行术前的放化疗,+,手术，同时放化疗前后均接受了,18F-FDG-PET,检查，并定义放化疗后的,SUV3,为,PET-CR,，但由于一般情况较差及患者拒绝等因素，,75,例患者未行手术治疗。,统计发现共有,105,例患者放化疗后,SUV,值下降，其中有,31%,的患者为,PET-CR,，,PET-CR,组与放化疗后非,PE