儿童化脓性脑膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化脓性脑膜炎,嘉兴市第一医院儿科,陈智清,Purulent,Meningitis,目的要求,:,一、熟悉小儿化脑常见病原菌。,二、了解小儿化脑的发病机理和病理。,三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。,四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。,五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。,病因学,病理与发病机理,临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,小儿化脓性脑膜炎主要致病菌,脑膜炎双球菌,肺炎双球菌,流感杆菌,草绿色链球菌,金黄色葡萄菌,大肠杆菌,不明,国 内 （,1093,例）,1/3,22%,9.1%,？,？,？,1/3,国 外,（,401,例）,23.2%,21.4%,37.9%,？,5.7%,5.5%,6.3%,_,-,病因学,-,特殊人群中致病菌：,3,个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者,易发生,大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆,菌等感染；,病因学,病理与发病机理,临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理：,蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；,弥漫性脑水肿,;,闭塞性小血管炎。,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学：,硬膜下积液（积脓）,脑室膜炎,抗利尿激素异常分泌综合征,脑积水：（交通性或非交通性）,各种神经功能障碍（失听、视力减,退、智低、瘫痪、癫痫等）,-,病理,-,脑脑膜颅骨的结构关系,硬膜下积液,（积脓）；,脑积水：,非交通性，,交通性,脑室膜炎,各种神经功,能障碍,侧脑室,室间孔,第三,脑室,中 脑,导水管,第四,脑室,正中孔,侧,孔,蛛网膜,下,腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,病因学,病理与发病机理,临床表现,诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征,典型表现,幼婴及新生儿,急性感染中毒与脑功能障碍症状,急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克,体温正常或降低；不吃、不哭、不动；,微小惊厥,急性颅压增高表现,头痛、呕吐、脑疝,尖叫,、,皱眉,、,前囟饱满紧张、颅缝分离,脑膜刺激征,颈阻、,Kernigs,、,Brudzinski,征,不明显,病因学,病理与发病机理,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症 治疗,早期诊断，早期治疗；,任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑,膜刺激征，而,原因不明,者，均应考虑此病。,注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的,不典型表现,脑脊液检查是,确诊,的主要依据,常规检查：,压力、外观、白细胞数、糖；,生化检查：糖、蛋白、氯化物,寻找病原菌：涂片,Grams,或美兰染色、,培养（药敏）,-,诊断,-,化脑,CSF,的改变特征：,早期糖降低、外观脓性、涂片和培养,找到致病菌、,WBC,显著增高且分叶核为,主、蛋白明显增高。,结脑,CSF,的改变特征：,糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增,高、,WBC,轻度增高且单核为主、薄膜涂,片和培养找到致病菌。,病脑,CSF,的改变特征,：,外观清亮,糖正常,WBC,正常或轻度增高，且单核为主,蛋白轻度增高,找不到致病菌,特异性抗体,与其他脑膜炎鉴别,病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、,CSF,改变；,结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、,CSF,、,脑外结核灶、,PPD,；,病因学,病理与发病机理,临床表现 诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,硬膜下积液,1,、,1,岁内婴儿较多见,2,、约,15%45%,可发生，加无症状者发病可高达,85%90%,。,3,、化脑在治疗,4872,小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。,4,、可做颅骨透照试验、,CT,协助诊断；,硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液,2ml,，蛋白定量,0.4g/L,可确诊为硬膜下积液,，,积液,涂片找细菌同时送细菌培养,。,颅骨透照试验,正常,透照,硬膜下积液,透照,5,、硬膜下积液可能发生机理：,脑膜炎时，血管通透性,血浆成份渗出,硬脑膜下腔；,脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压,，水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。,脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。,脑室穿剌，穿剌液检查：,1,、菌检阳性与腰穿液结果一致。,2,、脑室液,WBC5010,6,/L,，糖,1.6mmol/L,，或蛋白,0.4g/L,。可确诊。,抗利尿激素异常分泌综合症,：,炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。,脑积水,非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第,脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。,交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。,临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。,各种神经功能障碍：,由于炎症波及耳蜗迷路，,10%30%,的患儿并发,神经性耳聋,。,其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。,病因学,病理与发病机理,临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症,治疗,治疗,抗生菌治疗,1,、用药原则,：选择对病原敏感，可穿透血,-,脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。,2,、病原菌明确前的抗生素选择,选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。,选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟,200mg/kg,d,，或头孢曲松,100mg/kgd,，疗效不理想可联合使用万古霉素,40mg/kgd,，对,内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素,100mg/kgd,。,3,、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素,2040,万,u/kg,d,。,脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。,流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素,200mg/kgd,，耐药的选用头孢三代或氯霉素。,其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。,4,、抗生素疗程,肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌,1014,天，脑膜炎球菌,7,天，金黄色葡萄球菌应,21,天以上。有并发症适当延长。,二、肾上腺皮质激素的应用,应用原理,：,1,、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。,2,、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。,常用地塞米松,0.6mg/kgd,分,4,次静注，连用,23,天。,其它：,脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；,脑积水：腹腔、胸腔分流装置；,癫痫；抗癫痫药物。,小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；,化脓性脑膜炎的主要临床表现；,3,月以下幼婴儿化脑的表现特征；,化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；,化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习要点,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；,临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧,失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊,液；,迄今病死率（,5,15,）和后遗症发生率,高，幸存者中,1/3,有后遗症；,主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,对本病的几点基本认识,复习题,1.,化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：,A.,血性感染,B.,淋巴感染,C.,直接感染,D.,周围感染,E.,嗅神经,2.,化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：,A.,急性高热、惊厥、昏迷,B.,剧烈头痛、喷射性呕吐,C.,脑膜刺激征,D.,脑脊液中细胞数明显增高,E.,脑脊液中检出化脓性细菌,3.,婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：,A.,脑膜炎症反应轻,B,神经系统发育不完善,C.,机体反应差,D.,囟门未闭所起的缓冲作用,E.,颈部肌肉不发达,4.,化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：,A.,选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂,B.,致病菌未明确时，宜选用两种抗生素,C.,选用容易透过血脑屏障的抗生素,D.,急性期宜静脉使用抗生素,E.,用药至体温正常后停药,5.,化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：,A.20%,甘露醇静推,B.50%,葡萄糖静推,C.,呋喃苯胺酸肌注,D.50%,甘油盐水口服,E.,地塞米松静注,6.,化脓性脑膜炎的预后不取决于：,A.,发病年龄的大小,B.,诊治时间的早晚,C.,致病菌的种类,D.,机体免疫能力,E.,发热的高低,再 见,