妇产科学-胎盘早剥【产科】--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,胎盘早剥,产科,1,ppt课件,产科出血分类,产前出血 产后出血,胎盘早剥 宫缩乏力,前置胎盘 胎盘残留,血管前置 产道损伤,子宫破裂 凝血异常,2,ppt课件,定义,妊娠,20,周后或分娩期，,正常位置,的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（,Placental abrution,）。,3,ppt课件,发生率,发生率国内,0.46,-2.1,，国外,1,-2,.,发生率随孕妇年龄和产次增加,.,属于产科妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，若处理不及时可危及母儿生命。,4,ppt课件,病 因,Etiology,1.,血管病变,重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。,2.,子宫体积骤然降低,双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,5,ppt课件,病 因,3.,机械性因素,外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带,30cm,或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。,4.,子宫静脉压突然升高,晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。,6,ppt课件,病 因,其他高危因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（胎盘附着部位肌瘤）、胎盘早剥史。,7,ppt课件,病理变化,主要病理变化是,底蜕膜出血，形,成血肿，使胎盘,自附着处分离。,8,ppt课件,显性剥离（外出血）：,若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（,revealed abruption,）或外出血。,9,ppt课件,隐性剥离（内出血）：,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（,conceaed,abruption,）或内出血。,10,ppt课件,混合性剥离：,由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（,mixed hemorrhage,）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,11,ppt课件,12,ppt课件,13,ppt课件,两种病理现象,子宫胎盘卒中（,uteroplacental,apoplexy),：,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,凝血功能障碍,14,ppt课件,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放,组织凝血酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量,FDP,凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,15,ppt课件,16,ppt课件,临床表现,I,度：分娩期多见，胎盘剥离面积小,症状：,轻微腹痛或无腹痛。,贫血不明显。,腹部检查：,子宫软，大小与妊娠周数相符。,胎位清楚，胎心率多正常,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,17,ppt课件,18,ppt课件,临床表现,II,度：胎盘剥离面积,1/3,左右。,症状：,突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。,无阴道流血或少量阴道流血。,贫血程度与阴道流血量不相符。,腹部检查：,子宫大于妊娠周数,胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）,宫缩有间歇。,胎位可扪及胎儿存活。,19,ppt课件,临床表现,度：胎盘剥离面积大于,1/2,，临床表现较,II,度加重,症状：,突然发生的持续性腹痛、腰背痛,休克症状：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速,腹部检查：,子宫大于妊娠周数,子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。,胎位触不清楚，胎心消失,无凝血功能障碍属,a,。有凝血功能障碍属,b,。,20,ppt课件,辅助检查,B,超检查,（,1,）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；,（,2,）胎盘增厚；,（,3,）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。,（,4,）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况,B,型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性；准确率,25%,左右；,B,超检查无异常也不能排除胎盘早剥。,可用于鉴别前置胎盘,可用于保守治疗，病情监测。,21,ppt课件,判定胎盘位置和剥离程度,还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位,22,ppt课件,胎心监护，,用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等,23,ppt课件,辅助检查,化验检查,血常规,有关,DIC,化验：筛选试验,(,血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定,),与纤溶确诊试验,(,凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验,),。,肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。,24,ppt课件,紧急情况下，可抽取肘静脉血,2ml,放入干燥试管中，,7,分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，说明凝血功能障碍。,纤维蛋白原估计：,6,分钟内凝固，,1.5g/L,以上,超过,6,分钟凝固且凝血块不稳定，,1-1.5g/L,30,分钟仍不凝固，,1.0g/L,以下,25,ppt课件,诊断,症状和体征,B,超检查,试验室检查,26,ppt课件,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断,外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿,内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,胎儿存活病例，很少出现严重凝血障碍,27,ppt课件,前置胎盘,胎盘早剥,先兆子宫破裂,与发病有,关因素,经产妇多见,常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史,有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史,腹痛,无腹痛,发病急，剧烈腹痛,子宫收缩，烦燥不安,阴道出血,外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,少量阴道出血、可出现血尿,子宫,子宫软，与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大,可见病理缩复环，子宫下段有压痛,胎位胎心,胎位清楚，胎心音一般正常,胎位不清，胎心音弱或消失,胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫,阴道检查,于子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,无胎盘组织触及,B,超检查,胎盘下缘低于胎先露部,胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿,胎盘位置正常,胎盘检查,无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在,7cm,以内,早剥部分有凝血块压迹,无特殊变化,28,ppt课件,并 发 症,消耗性凝血障碍（,Consumptive coagulopathy,）,DIC,急性肾功能衰竭,产后出血,羊水栓塞,胎死宫内,29,ppt课件,对母儿的影响,母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及,DIC,发生率均增高,胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡率明显升高,，,围产儿死亡率,11.9%,，为无胎盘早剥者的,25,倍。,新生儿科可遗留显著神经系统发育缺陷，脑瘫等严重后遗症。,30,ppt课件,治疗,原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠，控制,DIC,、减少并发症。,纠正休克：输血，输液，,颈静脉置管,及时终止妊娠,:,阴道分娩,剖宫产,并发症处理,-,产后出血,-,凝血功能障碍,-,肾功能衰竭,31,ppt课件,阴道分娩,适应症：,以显性出血为主，宫口已开大，,度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者,-,人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫体积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离,-,必要时,静脉滴注催产素缩短第二产程,-,密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心，发现异常及时行剖宫产术,-,分娩后及时应用子宫收缩药,32,ppt课件,剖宫产,适用于：,度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；,度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；,破膜后产程无进展者,33,ppt课件,剖宫产,注意事项,A:,剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂（卡前列素氨丁三醇）、按摩子宫和热盐水），控制出血；,B:,若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大,8,字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；,C:,若属不能控制的出血，或发生,DIC,，应行子宫切除,34,ppt课件,产后出血,25,胎盘早剥患者发生产后出血,处理：,快速恢复血容量,催产素、麦角和前列腺素加强宫缩,髂内动脉结扎或切除子宫,35,ppt课件,凝血功能障碍,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血,尽量用新鲜全血和新鲜血浆,在治疗,DIC,同时，应及时终止妊娠,36,ppt课件,凝血功能障碍,补充凝血因子,新鲜血,冰冻血浆,纤维蛋白原,血小板悬液与其他凝血因子,抗凝治疗,-,肝素？,纤溶抑制剂,37,ppt课件,肾功能衰竭,每小时尿量少于,30ml,，应及时补充血量。,血容量补足，尿量少于,17m1,或无尿应静注呋塞米,血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，,CO2,结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,38,ppt课件,预防,健全三级保健制度，加强对妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病孕妇的管理；,不主张行倒转术,宫缩间歇期行人工破膜,避免长时间仰卧,避免腹部外伤,39,ppt课件,病例一,一孕妇,35,岁，妊娠,32,周，经产妇。以,“,腹部撞伤后,10,小时，腹痛伴阴道流血,4,小时,”,为主诉入院。入院时，收缩压为,70mmHg,，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。,B,超提示胎盘后血肿，胎心已消失,问题,:1,诊断？,2,如何处理？,3,病因？,40,ppt课件,病例二,一孕妇,36,岁，妊娠,35,周，经产妇。以,“,持续性腹痛,2,小时,”,为主诉入院。入院时，收缩压为,115mmHg,，舒张压,69mmHg,，腹部压痛明显，板样硬。小便常规：尿蛋白,+,；,B,超提示胎盘后血肿，胎心已消失,问题,:1,诊断？,2,如何处理？,3,病因？,41,ppt课件,