成人髋关节发育不良的手术选择--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,“,”,成人髋关节发育不良的,手术选择,髋关节发育不良(DDH),髋臼和股骨头匹配和包容关系异常,发病率,:,国际文献,1%-10%,；国内文献,0.6%,男：女,1,：,6,；家族史 占,1/4,概 述,髋关节是一个匹配精致的关节,髋关节发育不良 骨关节炎,43%79%,成人DDH 外科治则,治疗总则 不同的发展阶段，不同的治疗措施,治疗目的,早期阶段 截骨术,改善臼和头对合关系，,预防和推迟髋骨关节炎的发生,晚期阶段,关节置换术，缓解髋关,节疼痛，改善髋关节功能,中期阶段,关节成形术，减轻疼痛，改善功,能，推迟关节置换术的时间,成人DDH 外科治疗的选择,早期阶段:,重建性骨盆截骨术,中期阶段:,挽救性骨盆截骨术,晚期阶段:,关节置换术,Sutherland,Steel,Tonnis,Bernese,Wagner,Ninomiya 等,Chiari Osteotomy,全髋表面置换术,全髋关节置换术,重建性骨盆截骨术,Sutherland 截骨术:髋臼上缘和耻骨,体,处截骨。截骨后骨块较大，附着的肌肉多，改善股骨头覆盖有限，年轻病人仍可获得好的效果。,1.,骨盆二联截骨术(1),作 者,随访（年）,病例（髋）,外CE角(,),成功率(%),Sutherland（1977）,14.1,25,27,92,华西医院,5,10,25,100,华西医院 5 10 25 100,2.骨盆三联截骨术,（1）Steel 三联截骨术,作 者,随访（年）,病例（髋）,外CE角(,),前CE角(,),成功率(%),Kleuver(1997),10,48,19,26,81,Lee,(1993),23,62,95.2,Van Hellemondt,(2005),15,51,65,Hailer(2005),23,61,68,重建性骨盆截骨术,两个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断,髋臼向外、下旋转，包容矫正效果良好,损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性,截骨处 不愈合的风险。,（2）,Tnnis,三联截骨术,重建性骨盆截骨术,三个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断,髋臼向外、下旋转，增加头臼包容,改善,CE角及髋臼指数,损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性,截骨处不愈合的风险。,术中需要变动体位,（,2）Tnnis 三联截骨术,效果评价:,作 者,随访（年）,病例（髋）,外CE角(,),前CE角(,),成功率(%),T,nnis,(1994),8,216,20,20,85,Kirshnner(2002),2.9,48,10.6 32.2,18.6 33.5,68,Van Bremen(2006),3.5,38,81.7,重建性骨盆截骨术,3.髋臼周围截骨术,截断坐骨上支前端、耻骨上支及髋臼周围，将,髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。,重建性骨盆截骨术,（1）Bernese 髋臼截骨术,1983年，瑞士Bernese 大学 Ganz 医生设计,重建性骨盆截骨术,Bernese 截骨术适应证,进行性疼痛,关节活动范围基本正常,髋臼骨骺已经闭合，,50岁,头无明显变形,外展位臼与头能包,容,CE角,20,，髋臼指数43,T,nnis 0，I，II期,髋臼骨骺尚未愈合,或 50岁,髋关节活动范围受限超过50%,股骨头变形明显，头臼对合不和谐,严重骨关节炎（T,nnis III期）,Bernese 截骨术禁忌证,一个手术入路完成,截骨块游离程度好，各方向矫正畸形,髋臼血液循环保持完整，髋臼骨坏死的几率很小,保留骨盆后侧支撑，骨盆的机械性完整,内固定简单可靠，术后可以早期下地扶拐行走,不影响年轻女性的正常分娩,并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、,耻骨坐骨骨不连等。,坐骨及髋臼后方截骨较盲目，需在X线监视下进行,重建性骨盆截骨术,Bernese,髋臼周围截骨术特点,重建性骨盆截骨术,Bernese 截骨术的效果评价,作 者,随访（年）,病例（髋）,外CE角(,),前CE角(,),成功率(%),Siebenrock(1999),11.3,71,28,24,73,Dagher(2003),3.5,57,2 25,-6 39.5,83,Ganz(2004),75,31,26,Kraal(2005),7-15,26,15 37,22 38,84.6,Clohisy(2005),17.6,16,-20.5 24.1,-25.4 25.6,87.5,积水潭医院,6,96,87,33,93,25.5,12.0,35.5,13.0,最早由,Wagner,和Eppright 设计,重建性骨盆截骨术,3.髋臼周围截骨术,（2）髋臼旋转截骨术（RAO),Ninomiya and Tagawa,(1968),提出设计RAO,在髋臼上缘1.5cm以上，三维立体面环形截骨，髋臼向前、外、下方旋转。,一个手术入路完成全部截骨，截骨位置接近髋臼,矫正完全，骨盆形状完整,球形截骨，截骨接触面大，稳定性好，防止骨不愈合,不影响年轻女性的正常分娩,髋臼缺血性骨坏死及截骨刀进入,关节内的风险。,截骨技术复杂,重建性骨盆截骨术,RAO 旋转截骨术特点,重建性骨盆截骨术,RAO旋转截骨术的适应证和禁忌证,同Bernese 髋臼周围截骨术,作者,随访(年),数量（髋）,成功率,(%),Nakamura(1998),13,145,85,Takatori,(2001),19.8,15,80,Ko,(2002),5.5,38,84,Hasegawa,(2002),7.5,132,95,*,Yasunaga,(2004),11,61,89,*,RAO 截骨术的效果评价,Masahiko,（,2002,）,10 50 1例转换THA,*,放射线影像成功率,RAO 截骨术的效果,F/31,关节盂唇撕裂,17,38,挽救性骨盆截骨术,Chiari,骨盆截骨术(1),关节囊成形术,截骨远端内移:,增加股骨头骨性覆盖,旋转中心内移,改善关节稳定性,缓解疼痛,重力运动臂,关节内压力,缺点:,单平面截骨，前方缺损,重建髋臼呈台阶状，无,软骨结构改变,手术适应证,中期髋关节存在明显骨关节炎,髋臼和股骨头关节面形态对合不和谐,拒绝关节置换术的,T,nnis III期,挽救性骨盆截骨术,Chiari,骨盆截骨术(2),手术禁忌证,关节运动受限(屈曲,外展),关节位置过高(截骨线超过坐骨切迹,),股骨头无骨性覆盖者,Chiari,截骨术的效果评价,40,12,33,9,作 者,随访（年）,病例（髋）,外CE角(,),成功率(%),Debnath（2006）,14.1,12,改善,72,100,Gagala(2006),early,36,17.2 44.9,100,Migaud,(2004),13,89,94,Ito H(2004),11.2,32,72,Nakata(2001),15,96,-6 40,82,Migaud：以转换THA为止点，18年成功率,68%；加植骨者20年成功率,37%,（2004，CORR),手术适应证,继发髋骨关节炎,髋痛伴功能障碍,高位脱位伴下腰椎退,行性变或对侧膝痛,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,1.全髋关节置换术,手术禁忌证,髋外展肌力不足，跛行步态，无髋痛,高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏,Hartofilakidis,分类法,C,rowe,分类法,级,100%,型,半脱位,型,低位脱位,型,高位脱位,半脱位,低位脱位,高位脱位,病理改变特特点,髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状,股骨头小而变形,股骨颈前倾角变大,继发病变 A.股骨干 B.髋关节周围肌肉 C.腰段脊柱,严格掌握THA手术指征,对于年轻病人应首先行骨盆截骨，中老年严重的,髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考,虑关节置换,术前外展肌评定,外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定,表面肌电图检查臀中肌收缩,股内侧肌,股 直 肌,臀 大 肌,臀 中 肌,术前外展肌评定,VEPC-MRI检查臀中肌,恢复正常的解剖关系，重建髋关,节旋转中心,单侧脱位，利于肢体延长避免双,下肢不等长,改善外展肌的张力和肌力,真臼位置髂骨较厚,髋臼的重建位置真臼位置,髋臼位置-真臼,闭孔作为解剖标志,充分松解软组织,单侧下肢一次延长,4cm,真臼位置假体置换的局限,术中真臼定位困难,肢体延长过多可能造成血管神经损伤,解 决 方 法,髋臼的重建方法,I.常规髋臼置换,48mm臼杯,II.真,臼加深,小号髋臼，或,植骨加深髋,臼,髋臼的重建方法,III.真臼位加深髋臼/髋臼内侧壁截骨（MWO）后，,48mm,IV.髋臼结构性植骨,1、调整前倾角,2、调整肢体长度,大转子截骨(单侧),或转子下截骨(双侧),3、谨慎挫髓,皮质薄者用异体骨板植骨,股骨柄的置换方法,皮质骨板,避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤,纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜,肢体一般延长,4cm,应注意监测坐骨神经的张力,双下肢不等长的矫正,肢体不等长的调整,骨盆倾斜和脊柱侧弯,肢体长度调整时应考虑,避免手术侧肢体过长,髋外展功能的重建,DDH 臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能,髋臼,非骨水泥型,植骨量大时可选骨水泥型,股骨,非骨水泥型,骨水泥型,假体选择及固定方法,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,2.全髋关节表面置换术,置换髋臼和股骨头的表面,保留臼与头的大部分软骨下骨,不侵及股骨颈和股骨髓腔,恢复正常的解剖结构及生物力学环境,最少截骨，保存骨量，翻修容易THA,符合力学模式，避免股骨近端应力遮挡,大直径的股骨头,运动范围比传统,THA大,脱位风险最小，稳定性增强,感染的几率下降,早期康复,特点,手术适应证,DDH伴有骨关节炎，Crowe I和II期；,股骨髓腔太小而不能植入常规全髋关,节置换的最小股骨柄假体,Legg-Calve-Perthes 病后遗DDH及骨,关节炎。,严重的DDH,股骨侧骨质疏松严重,对金属离子超敏以及肾功能损害严重,伴有范围广泛的股骨头缺血性坏死,手术禁忌证,DDH的髋关节解剖结构变形，表面置换术有特殊的要求:,避免术中准备股骨截骨时造成股骨颈的切迹,避免安装的股骨头杯缘切割股骨颈皮质骨,为矫正股骨颈前倾角,可加行股骨旋转截骨术,成人DDH解剖特点的影响,股骨颈切迹,股骨近段截骨矫正股骨颈前倾角,术前模板测量：确定假体型号及安装位置 股骨颈中心轴线的定位：中心轴定位器 导航系统辅助 股骨头切骨准备,避免,关节表面置换术,:,要求熟练的操作技术,髋臼杯真臼位置安装技术,股骨头假体安装技术,Birmingham Resurfacing Arthroplasty(BHR),:Simth&Nephew(MMT),Conseve plus,:Wright,Durom TM,:Zimmer,髋关节表面置换假体的选择,全髋表面置换术后结果文献评价,作 者,随访（年）,年龄,病例（髋）,成功率(%),McMinn,（2004）,3.3(1-8）,48.3,446,99.8,Amstutz,(2004),3.5（2-6）,48,400,97,Shimmin,(2005),3(25-52月）,52.1,230,99.14,Yoo(2005),6月-7年,38,307,99.67,Amstutz,(2005),4.7,25,92,华西医院,4年,52,36,100,DDH,DDH晚期患者，,应先,行全髋关节表面置换术,效果优于传统的THA,长期结果有待进一步观察,髋关节表面置换术小结,总 结,髋关节发育不良的外科治疗，应结合其发展的不同阶段，采用相应的外科治疗措,施进行干预，最终的治疗目标是：,缓解疼痛，恢复髋关节功能,