血液灌流的原理及临床应用-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液灌流的原理及临床应用,范文,血液灌流的原理及临床应用范文,1,一、概述,血液灌流（,hemoperfusion ,HP),即血液吸附，,是由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,一、概述,2,血液灌流技术最早于,1948,年由,Muirhead,和,Reid,首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以清除血液中的尿素氮。,1958,年,Scheinner,用乳酸阴离子交换柱治疗了一例戊巴比妥中毒的患者，经过,15,分钟的灌流，证明对清除药物是有效的。,1964,年希腊学者,Yatzidis,用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实了肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物均能被从血液中有效地清除。但由于活性炭直接与血液接触，引起了许多并发症，如炭微粒栓塞、血小板减少、溶血及致热反应的血浆纤维蛋白原下降等。,1970,年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液灌流 ，有效防止了血小板减少及炭颗粒脱落等问题，同时证实,HP,不但能清除尿毒症病人有害毒素，也能清除多聚氨基酸和中分子物质。,70,年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命。血液灌流治疗的病种包括急性药物中毒，尿毒症、免疫性疾病和肝性脑病等疾病 。,血液灌流技术最早于1948年由Muirhead和Reid首先,3,二、灌流原理：吸附作用,1,物理吸附,物理吸附通过分子力的吸附,范德华力，即同偶极之间的作用和氢键为主的弱范德华力，一般无选择性。被吸附物质分子在吸附剂表面一定范围内可以移动。这种吸附是可逆的，在吸附的同时，被吸附的分子由于热运动会离开固体表面，这种现象称为解吸。物理吸附需要活化能，可在低温条件下进行，吸附速度随温度升高而降低。,2,化学吸附,化学吸附与价键力相结合依靠键合力，是一个放热过程。吸附具有选择性，被吸附的物质分子在吸附剂表面不能移动。化学吸附不可逆，比较稳定，不易解吸。吸附速度随温度升高而升高。,二、灌流原理：吸附作用1 物理吸附 物理吸附通过分子力的吸,4,三、常用吸附剂,最常用的吸附材料是活性炭和树脂，使用不同吸附材料进行吸附的原理各不相同。,1,、活性炭,2,、合成树脂,3,、含有活性炭的透析膜,4,、免疫吸附,5,、含有多粘菌素,B,的纤维素,三、常用吸附剂 最常用的吸附材料是活性炭和树脂，使用,5,1,、活性炭,活性炭是常用的一种非极性吸附剂，性能稳定，其中有无数纵横交错的孔隙，比表面积在,1000 m,2,/g,以上 ，孔隙分为微孔、中孔和大孔，半径分别为,2nm,，,2-50nm,和,50nm,以上，以微孔分布最多，是主要的吸附部分，中孔和大孔是溶质扩散的通道。活性炭有巨大的内部表面和孔隙分布。它的外表面积和表面氧化状态的作用是较小的，外表面是提供与内孔穴相通的许多通道。表面氧化物的主要作用是使疏水性的炭骨架具有亲水性，使活性炭对许多极性和非极性化合物具有亲和力。活性炭具有表面能，其吸附作用是构成孔洞壁表面的碳原子受力不平衡所致，从而引起表面吸附作用。,1、活性炭活性炭是常用的一种非极性吸附剂，性能稳定，其中有无,6,其吸附是,非特异性,的，对许多有机物都具有吸附能力。吸附主要依赖复杂的物理吸附，有些具有化学吸附。这些作用使活性炭对无极性、低极性或亲水性分子的吸附大于有极性或疏水性分子。,吸附过程分为三个阶段。首先是被吸附物质在活性炭表面形成水膜扩散，称为,膜扩散,，然后扩散到炭的内部孔隙，称为,孔扩散,，最后吸附在炭的孔隙表面上。因此，吸附速率取决于被吸附物向活性炭表面的扩散。在物理吸附中，炭粒孔隙内的扩散速度和炭粒表面上的吸附反应速度，主要同前两项有关。,其吸附是非特异性的，对许多有机物都具有吸附能力。吸附主要依赖,7,因活性炭直接与血液接触，对血液的有形成分如红细胞、白细胞、特别是血小板破坏严重，且不可避免会有颗粒脱落进入血流形成微栓塞，故必须在炭粒表面化包上一层具有一定孔径和半透膜，使之克服了炭粒脱落，又提高了,生物相容性,，被包裹后的活性炭仍能优化原有的吸附性能。目前已使用的膜材料有白蛋白火棉胶、明胶、醋酸纤维素、丙烯酸水凝胶、聚甲基丙烯酸羟乙基酯、甲壳素等。,属广谱型吸附剂，能够吸附血中的肌酐、尿酸、胍类、酚类及中分子物质，尤其对小分子的外源性药物和毒物有较高的清除率，如巴比妥和安定等药物，但对尿素、钠、钾和水等无清除作用。,因活性炭直接与血液接触，对血液的有形成分如红细胞、白细胞、特,8,影响活性炭吸附的因素,活性炭的比表面积。比表面积越大吸附力越强；,溶质分子量大小。分子越大吸附率越高；,溶质溶解度。溶解度越小，越易吸附。吸附有机酸的次序是按甲酸,-,乙酸,-,丙酸,-,丁酸而增加。,溶质分子的结构。不饱和键的较饱和键的有机物易吸附，芳香族较脂肪族的有机物易于吸附，直链比支链分子结构的溶质容易吸附；,非极性有机物较极性有机物更易从水溶液中被吸附，一般无机物不易被吸附。, PH,值。,PH,值降低有利于带负电荷溶质的吸附，反之，有利于带正电荷溶质的吸附。,温度。温度越高吸附力越强，温度越低吸附力越差；温度对物质的溶解度有影响，因此对吸附也有影响。,影响活性炭吸附的因素,9,2,、合成树脂,另外一类应用较广的医用吸附剂,1.,离子交换树脂,树脂是具有网状立体结构的高分子聚合物。合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯通过悬浮聚合制成环球型共聚体，在苯乙烯骨架上带有交换基团的称为离子交换树脂,，其吸附属化学性吸附。,对血液电解质有一定影响，因此在血液灌流中很少应用。,2、合成树脂另外一类应用较广的医用吸附剂1.离子交换树脂,10,2.,在苯乙烯骨架上不带有交换基团的称为吸附树脂，又分为极性（骨架上带有极性集团）和非极性。极性吸附树脂容易吸附极性大，溶于水的物质，而非极性吸附树脂容易吸附脂溶性的物质。,吸附树脂,HP,用得较多，比表面积在,500m2/g,左右，吸附能力略逊于活性炭。可人为调节孔径与表面积，以达到良好地吸附效果，并可通过改变体系的亲水及疏水平衡条件，而改变吸附情况，引起吸附增加和解吸。,对各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药等吸附率较大。,包囊材料亦与活性炭相似,。目前临床应用较多的树脂有,XAD-4,、,XAD-2,、,NK-107,、,NK-110,、,S-1300,、,AD-1,、,DAC,等，阴离子交换树脂有：,XAD-7,、,XAD-8,。,血液灌流的原理及临床应用-ppt课件,11,3.,炭化树脂,即以大孔吸附树脂用浓硫酸初步炭化,在惰性气体存在下高温裂解,然后经活化处理,即制得与活性炭相似的炭化吸附树脂,碳化树脂呈球形，表面光滑，,其机械性能较好,在使用时不破碎,毋需包膜即可直接应用。,由于炭化温度不同,吸附作用也不同，具有一定的吸附选择性。,对水溶性极性物质具有极好的吸附性能。,活性炭能吸附的物质,几乎所有炭化树脂都能吸附,而且效率不差。,3.炭化树脂即以大孔吸附树脂用浓硫酸初步炭化, 在惰性气体存,12,3,、含有活性炭的透析膜,在常规的血液透析膜如铜仿膜、醋酸纤维素膜中加入活性炭，制成含活性炭的透析膜，然后制成中空纤维透析器。在透析的同时行吸附作用。既可以加强对内源性、外源性毒物的清除，又可以纠正水潴留和电解质、酸碱平衡紊乱。目前这种膜有铜仿膜,SD,和,812-,树脂,-,活性炭膜等。,3、含有活性炭的透析膜在常规的血液透析膜如铜仿膜、醋酸纤维素,13,4,、免疫吸附,将特定的高度专一性的抗原或抗体物质与吸附材料制成吸附剂，通过抗原抗体的免疫反应或物理化学作用，从血液中特异性地吸附并除去与免疫有关的致病因子的一种治疗方法。,4、免疫吸附将特定的高度专一性的抗原或抗体物质与吸附材料制成,14,免疫吸附的临床类型,(1),抗原固定型：将抗原固定在载体上，吸附相应的抗体和残留有抗体活性的免疫复合物。如将,DNA,固定在活性炭上，可除去抗,DNA,抗体的,50%,，免疫复合物的,40%,，可用于治疗系统红斑狼疮。,（,2,）抗体固定型：将抗体固定在载体上，吸附相应的抗原。如将低密度脂蛋白抗体固定在琼脂糖上进行吸附，可除去血液中,80%,的低密度脂蛋白。,（,3,）补体固定型：利用,C1q,与免疫复合物的,Fc,段结合吸附免疫复合物，如,DNA,一抗,DNA,复合物。,（,4,）,A,蛋白固定型：把,A,蛋白固定在琼脂上，可吸附,IgG,和免疫复合物。有人用来治疗严重血友病和肺出血肾炎综合征 ，还有人试用它来治疗各种癌症 ，如乳癌 、皮肤癌、肺癌、结肠癌等。,（,5,）静电结合型：配体与被吸附物靠静电作用而结合，如把带阴离子基团的甲基白蛋白固定在琼脂糖上，可吸附带阳离子基团的,DNA-,抗,DNA,抗体复合物。,（,6,）疏水结合型：配体的疏水基团与被吸附物的疏水作用力结合，如把色氨酸和苯丙氨酸固定在聚乙烯醇上，可吸附类风湿因子和抗,DNA,抗体等。临床上试用于类风湿关节炎和系统性红斑狼疮的治疗。,免疫吸附的临床类型,15,5,、含有多粘菌素,B,的纤维素,多粘菌素,B,被吸附在纤维素膜上作为吸附柱，通过血液灌流抢救急性胰腺炎并中毒性休克脓毒血症获得成功。通过多粘菌素,B,免疫吸附柱进行血液灌流治疗并发多器官功能衰竭的严重感染患者，能够显著降低其血清内毒素水平，提高成活率，其还能降低感染性休克患者血清可溶性,IL -2,水平，提高患者血清金属蛋白酶水平及外周单个核细胞金属蛋白酶,mRNA,表达水平，降低患者血清内皮素及外周单个核细胞内皮素,mRNA,表达水平。,5、含有多粘菌素B的纤维素多粘菌素B被吸附在纤维素膜上作,16,球形吸附剂的研究,已从非特异性广谱吸附剂向特异性的专一吸附剂发展，从非生理性的吸附剂向生理性的吸附剂发展。体内血液中愈量的代谢废物、有害物质、致病因子的种类繁多，结构与组成各不相同，因此对它们清除选择的球形吸附剂各不相同。,球形吸附剂清除亲水性非极性溶质（如巴比妥类、安眠药），一般选择亲水性较好的活性炭球形吸附剂。,清除脂溶性非极性溶质（如有机磷类农药），选择亲脂性较好的聚苯乙烯类多孔树脂球形吸附剂。,清除极性较强或具有特定结构的溶质（如含苯环的氨基酸），应选择具有同类结构的单体制备的球形多孔吸附剂（如苯乙烯单体制备聚苯乙烯）树脂。,还应根据溶质不同的电性，选择不同的电性的球形吸附剂，大孔聚苯乙烯阴离子交换树脂，可吸附间接胆红素，大孔聚苯乙烯阳离子交换树脂可吸附直接胆红素，二者复合的球形吸附剂，则既可吸附直接胆红素又可吸附间接胆红素。,不同分子量的溶质要选择不同孔径大小的球形吸附剂，中等分子量以上溶质的清除选择球形吸附剂的孔径一定要显著地大于吸附小分子量溶质的球形吸附剂。否则达不到有效的吸附。,球形吸附剂的研究已从非特异性广谱吸附剂向特异性的专一吸附剂发,17,四、血液灌流的临床应用,1,、治疗急性药物和毒物中毒,2,、治疗尿毒症,3,、肝性脑病,4,、高脂血症,5,、自身免疫性疾病,6,、感染性疾病,7,、其它,四、血液灌流的临床应用1、治疗急性药物和毒物中毒,18,1,、治疗急性药物和毒物中毒,对大部分的毒物和药物来说，血液灌流的清除效果都要比透析好，尤以镇静,安眠药类,中毒引起的昏迷，应,首选血液灌流,。,对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药物和毒物,的清除，亦以血液灌流疗效为佳。,血液灌流能吸附的药物和毒物，常见有巴比妥类、非巴比妥催眠镇静药类、抗精神失常药、解热镇痛药、心血管药、除草剂、杀虫剂及其他。,1、治疗急性药物和毒物中毒对大部分的毒物和药物来说，血液灌流,19,可用,HP,清除的药物和化学品,安眠药：巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯、水合氯醛、氯丙嗪。,解热镇痛剂：水杨酸类、对乙酰氨基酚等。,三环类抗抑郁剂：丙咪嗪等。,心血管药物：洋地黄、奎尼丁、硫氮卓酮、普鲁卡因胺。,抗菌药：庆大霉素、氨苄青霉素、克林霉素、异烟肼。,抗肿瘤药：阿霉素、甲氨喋呤。,茶碱类。,醇类。,百草枯。,毒蕈类。,有机磷、有机氯。,重铬酸钾。,尿毒症毒素及致肝性脑病的代谢毒物等。,可用HP清除的药物和化学品安眠药：巴比妥类、格鲁米特、甲喹,20,具备以下指征之一，应尽快行血液灌流治疗：,药物或毒物的血浓度达致死量者。,出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等；,伴有中度脑功能不全或昏迷的病人。,中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰；,中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒；,患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；,药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者。,具备以下指征之一，应尽快行血液灌流治疗：,21,目前尚无血液净化的绝对禁忌证，但如遇到重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少症等情况，选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关，但不是血液净化的禁忌证。,目前尚无血液净化的绝对禁忌证，但如遇到重要脏器的严重出血或,22,血液净化治疗的时机选择与准备,1.,一般药物或毒物中毒在,3h,内行血液净化治疗是最佳时机，此时血液中药物或毒物浓度达到最高峰。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，我们的原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。有报道曾经救治毒鼠强中毒一周后来就诊的患者，患者频繁抽搐，经,4,次血液灌流治疗后康复。,2,治疗准备：,(1),止痉治疗；,(2),抗休克治疗；,(3),解毒药物的补充治疗；,4),抗感染治疗。,血液净化治疗的时机选择与准备1. 一般药物或毒物中毒在3h内,23,影响血液灌流清除毒药物的因素：,(1),决定因素在于活性碳结合毒素的有效度及毒素是否在血浆中与蛋白质结合。而非决定于半透膜之孔径大小或表面积大小或毒素分子量大小及水中的溶解度多少。适用于脂溶性且中度及小的体积分布的毒药物中毒。,(2),任何会发生反弹现象,(rebounding in plasma levels),的毒药物中毒，重复灌流治疗是必要的。,(3),任何超过,34h,的治疗是无效且不必要的。,影响血液灌流清除毒药物的因素：(1)决定因素在于活性碳结合毒,24,2,、治疗尿毒症,血液灌流可以清除与尿毒症有关的许多物质，如肌酐、尿酸以及酚、吲哚、肽类等，且对中分子物质的清除优于血透，长期应用能改善神经传导速度，治疗周围神经病变，并能减轻瘙痒和缓解心包炎。,由于,HP,不能清除水分和电解质，临床上不能单独用来治疗尿毒症，常采取以下几种方式：,（,1,）血液灌流与血液透析交替进行；,（,2,）血液灌流与血液透析同时进行；,（,3,）使用由含有吸附材料制成的透析，透析膜中含有活性炭或树脂，在弥散、超滤的同时进行吸附，如,SD,膜，,812,树脂活性炭膜等。,2、治疗尿毒症血液灌流可以清除与尿毒症有关的许多物质，如肌,25,3,、,肝性脑病,人工肝,血液灌流应用于肝性脑病，灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例增加，同时血浆,Na-K+ATP,酶的抑制物减少。,人工肝支持系统已经广泛应用于肝功能衰竭患者毒素的清除，最初发现活性炭吸附治疗能够改善患者症状。,Ott,等发现通过早期的胆红素吸附柱的应用，能够改善肝性脑病症状。,Stephen,等观察了血液灌流治疗肝功能衰竭患者，发现肝功能好转率为,71.5%,，显著高于对照组。这些初步提示，血液灌流可能有助于改善肝功能衰竭患者的症状。但该治疗对患者预后的影响尚需进一步的研究。,3、肝性脑病人工肝血液灌流应用于肝性脑病，灌流后血浆芳香族,26,4,、高脂血症,在纯合性家族高脂血症和一些杂和性家族性高脂血症的患者，采用药物治疗效果不佳，在过去的,10,年里，对保守治疗效果不佳的原发或继发性高脂血症病人，采用血液净化技术进行降脂治疗已逐渐发展起来。其中血液吸附的方法疗效较好，采用血液吸附治疗高脂血症主要包括：活性碳全血或血浆灌流，珠形琼脂糖灌流，工业硅酸盐吸附，硫酸右旋糖酐纤维素吸附，免疫吸附法等。,活性碳全血灌流不需将血浆分离，而是血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将血液中的成分清除，所以这种方法低廉，治疗一次后大多数患者的,LDL-C,、,VLDL-C,和甘油三酯均明显下降（以甘油三酯降低为主），,HDL-C,降低较少。活性碳吸附的特点是选择性差，有时会出现血小板及血细胞减少及碳粒的脱落。,活性碳血浆灌流在血浆分离的基础上完成的灌流，因此作用与前者类似，但 由于血细胞不与灌流器直接接触，大大减少或避免了上述的副作用。,珠形琼脂糖血液灌流器的原理同上，只是所用的吸附剂该为另一种复合物。该吸附剂较活性碳对,LDL,有更好的选择性。,工业硅酸盐吸附，硫酸右旋糖酐纤维素吸附等，机理类似，是吸附的选择性有所不同。,4、高脂血症在纯合性家族高脂血症和一些杂和性家族性高脂血症的,27,5,、自身免疫性疾病,免疫吸附的适应症有：自身免疫性溶血性贫血、血友病、,ITP,、急性肾炎、,SLE,、重症肌无力等自身免疫性疾病。,目前研究较多的是采用血液灌流免疫吸附法治疗,SLE,，通过体外循环，吸附血中病理性的抗,-DNA,抗体及其免疫复合物，达到血液净化的目的。国内杨彦以共价键联结的,DNA-VT,免疫吸附剂，对,SLE,阳性血清的抗,-DNA,抗体专一性吸附率每克每小时可达,42%53%,，临床初步应用疗效显著。,Gaubitz,等比较了含苯丙氨酸,(IMPH-350),配体和抗,Ig-,抗体,(Ig-Therasorb),两种灌流柱对激素无效的,SLE,的疗效，他们发现两种灌流柱均能有效的缓解,SLE,症状，显著降低,dsDNA,抗体（在,IMPH-350,组为,50.8+/-6.6%,，在,IgTherasorb,组为,61.0+/-8.0%,）。目前，随着免疫吸附柱的出现，免疫吸附治疗已经广泛应用于免疫性疾病的治疗。,5、自身免疫性疾病免疫吸附的适应症有：自身免疫性溶血性贫血、,28,6,、感染性疾病,临床研究证实，用细胞因子阻断剂或脂多糖单克隆抗体治疗内毒素休克都遭到失败。但血液灌流在临床治疗严重的感染性疾病甚至败血症方面显示了一定的疗效。,Staubach,等采用多粘菌素固定化纤维血液灌流器治疗内毒素休克的动物模型，发现治疗组生存时间显著延长，血压等生命体征能够在较长时间保持稳定，初步提示该吸附柱能够治疗败血症；,Tetta,等采用树脂吸附治疗内毒素休克的动物发现，,72,小时后实验组生存状况显著改善，血小板活化因子显著下降；,Nemoto,等采用前瞻性、随机实验观察了多粘菌素固定化纤维血液灌流器对败血症的治疗效果，通过治疗，实验组生存率显著高于对照组,(41 vs. 11%) (p = 0.002).,在,APACHE II,评分小于,20,的患者中,在生存率改善方面吸附治疗显示了良好的效果,(65 vs. 19%) (p = 0.01).,在,APACHE II,评分为,20-29,的病人中,这种治疗在提高生存率方面同样有效的,(40 vs. 11%) (p = 0.04).,而在,APACHE II,评分超过,30,患者中，这种治疗的提高生存率方面并不显著,(7 vs. 0%) (p = 0.59),；,Tsuchida,等发现新型吸附剂,Lixelle,不仅能清除,2,微球蛋白，而且能够降低血清炎症因子、内毒素和肽聚糖水平，患者血压升高，从休克状态中恢复。这些提示吸附治疗特别是多粘菌素固定化纤维血液灌流器在严重的感染性疾病治疗中有着较为理想的前景。,6、感染性疾病临床研究证实，用细胞因子阻断剂或脂多糖单克隆抗,29,7,、其它,此外，根据目前的研究，除尿毒症外的很多疾病均有,中分子物质增高,情况，如支气管哮喘、过敏、多脏器衰竭、铝过多症，已有报告将血液灌流用于甲亢危象（,T3,T4,总浓度灌流后,4h,明显下降）、精神分裂症（可能与内啡肽等被清除有关）、牛皮癣、放射病等疾病。许多学者对抗癌药与血液灌流的联合应用持肯定意见。,7、其它此外，根据目前的研究，除尿毒症外的很多疾病均有中分子,30,五、中分子简介,中分子，即分子量在,300,5000Daltons,之间的中等分子量的物质,(middle molecular substance MMS),，简称中分子物质，又叫中分子。,五、中分子简介中分子，即分子量在3005000Dalton,31,1971,年，,Babb,等提出了中分子物质假说，提出尿毒症中毒本源性物质是中分子，而不是传统中认为的血中尿素、肌酐、尿酸等小分子物质的含量。此种假说证实后，国内外对中分子产生极大兴趣，并进行了大量的研究。,此后，大量的临床观察和实验研究表明，除尿毒症外，中分子尚参与了多种疾病（如肝性昏迷、急性烧伤毒血症、心肌梗塞、甲状腺功能紊乱、免疫抑制、肿瘤性中毒、肺脏疾病和精神分裂症等）的致病机理，这些病患者的临床表现与血内堆积的,MMS,程度呈明显相关关系。,由此看来，,中分子已成为一个专有名词,，它不是指存在于体内所有中等分子量的物质，也不单是与尿毒症相关的特异性物质，而是机体在患病或遭受某些伤害性刺激时出现的,一类具有毒性作用的中等分子量生物活性物质,。,1971年，Babb等提出了中分子物质假说，提出尿毒症中毒本,32,中分子物质的来源及化学本质,MMS,的来源，目前尚不十分清楚，据不完全实验资料推测,MMS,可以是下列四种物质的一种或其混合物：,1, 高浓度积聚的正常代谢产物；,2, 异常浓度的正常活性肽；,3, 继发于原发病所致代谢障碍的异常肽类；,4, 正常机体或病原体成分的降解产物。,MMS,的化学本质主要是寡肽类化合物，还包括寡糖、核苷酸、维生素、精胺以及其他一些末被鉴定的化合物等。但是中分子物质的许多生物学作用与中分子肽的关系极为密切。,中分子物质的来源及化学本质,33,六、炭肾与树脂区别,炭肾和树脂吸附柱是采用不同吸附材料的，在临床应用上应针对不同的情况来选择不同的产品。,六、炭肾与树脂区别炭肾和树脂吸附柱是采用不同吸附材料的，在临,34,活性炭，能有效吸附分子量为,5000,道尔顿以内的中小分子水溶性物质，如硫醇、,r,氨基丁酸和游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也很差。,吸附树脂，其吸附能力略逊于活性炭，但对各种亲脂性及带有疏水基团的物质如胆汁酸、胆红素、游离脂肪酸及酰胺等吸附率较大。吸附树脂对内毒素和细胞因子有较好清除的作用，其有选择性的内毒素结合作用，可使患者的中毒症状显著改善。,活性炭，能有效吸附分子量为5000道尔顿以内的中小分子水溶性,35,活性碳与药物和毒物不可逆的结合，而树脂吸附则与它们可逆的结合，这两种吸附对分子量在,11340000D,的水溶性和脂溶性药物及毒物有良好的吸附。,活性碳对水溶性和中分子量毒物有较强的吸附作用，而树脂吸附对脂溶性和大分子量的毒物有较好的吸附效果。,活性碳与药物和毒物不可逆的结合，而树脂吸附则与它们可逆的结合,36,爱尔灌流器为例：,炭肾系列采用血液灌流级活性炭作为吸附材料,是,广谱吸附剂,孔结构分布广,孔径分布范围在,1nm-100nm,之间,吸附谱广,;,比表面积大为,1000-1500,平方米,/g,吸附性能强,.,适用于临床上,各类药物,/,毒物中毒,特别是不明药物或混合药物中毒,。,树脂吸附柱是采用大孔吸附树脂作吸附剂,是由苯乙烯,-,二乙烯苯聚合而成,其孔径分布较集中,在,4nm-15nm,之间,是一种,相对特异性吸附剂,比表面积在,500-700,平方米,/g,.,因其孔径分布较集中,吸附谱相对较窄,对分子量在,300-5000,的中分子量物质具有相对特异的吸附性,适用于临床上,长期透析病人、肝病患者、介入治疗患者减轻药毒性。脂溶性药物毒物中毒等情况。,爱尔灌流器为例：炭肾系列采用血液灌流级活性炭作为吸附材料,是,37,通用名：一次性使用血液灌流器；商品名：一次性使用炭肾（以下简称炭肾）,一次性使用炭肾采用活性炭、吸附树脂为吸附剂，经专门工艺、特定流程、规范作业精制而成。临床上该产品与血液净化装置配合进行血液灌流，利用活性炭和吸附树脂的吸附作用，通过体外循环血液灌流的方法来清除人体内生性和外源性的毒性物质。产品为湿式，临床上操作方便、快捷，使用安全，应用广泛，性价比高。,主要结构及性能：本产品容器材质为医用聚丙烯，采用血液灌流级的活性炭、吸附树脂为吸附剂，包膜材料为改性聚乙烯醇,TM-6,。可耐受,100kPa,的压力，最高血流量,250ml/min,。,适用范围：临床上该产品与血液净化装置配合进行血液灌流用于清除人体内生性和外源性的毒性物质。,本产品可与国产或进口的人工肾机和血泵配套使用。本品两端血咀可与国内外多种品牌的血路管路配合使用。,通用名：一次性使用血液灌流器；商品名：一次性使用炭肾（以下,38,临床应用：,1,治疗药物中毒,1.1,镇静、催眠药中毒,(,巴比妥类、非巴比妥催眠、镇静药,),。,1.2,抗焦虑药中毒（地西泮等）。,1.3,抗精神失常药中毒（奋乃静、氯丙嗪等）,1.4,抗肿瘤药中毒,(,氟尿嘧啶等,),。,1.5,解热止痛药中毒（扑热息痛等）。,2,治疗农药、鼠药中毒,2.1,有机磷农药中毒（乐果、,DDV,、,1605,等）。,2.2,除草剂中毒（百草枯等）。,2.3,灭鼠药中毒（毒鼠强,424,、磷化锌等）。,3,其它,3.1,重金属中毒（铅、汞、砷）,3.2,鱼胆中毒、毒蕈中毒。,3.3,乙醇中毒。,4,治疗流行性出血热。,5,治疗尿毒症,6,治疗肝性脑病。,临床应用：,39,通用名：一次性使用血液灌流器；商品名：一次性使用树脂吸附柱（简称树脂吸附柱）,一次性使用树脂吸附柱采用多孔吸附树脂为吸附剂，运用现代的、先进的、科学的工艺精制而成。临床上该产品与血液净化装置配合进行血液灌流治疗，利用多孔吸附树脂的吸附作用，通过体外循环血液灌流的方法来清除人体内生性和外源性的毒性物质，,尤其是对中分子物质的吸附速率快，吸附率高,，使之能迅速达到血液净化的目的。本产品可与国产或进口的人工肾机和血泵配套使用。,主要结构及性能：本产品容器材质为医用聚丙烯，采用苯乙烯,二乙烯苯多孔吸附树脂为吸附剂，包膜材料为改性聚乙烯醇,TM-6,。可耐受,100kPa,的压力，最高血流量,250ml/min,。,本品具有相对特异的吸附性能，其吸附容量大，吸附速率快，生物相容性好。产品为湿式，临床上操作方便、快捷，使用安全，应用广泛。,通用名：一次性使用血液灌流器；商品名：一次性使用树脂吸附柱,40,中分子吸附柱属于特异性吸附，主要吸附中分子物质，对中分子升高的疾病通过血液灌流清除血浆中分子效果显著。,中分子吸附柱的吸附剂为大孔吸附树脂，孔径大，孔结构分布窄，血液相容性好。对分子量为,300,5000Daltons,的中分子吸附率较高，对分子量为,1355,的维生素,B12,其吸附率可达,95%,以上，可以有效清除体内积聚的中分子，缓解由于中分子中毒所引起的临床症状，实现“专病专罐”。,中分子吸附柱属于特异性吸附，主要吸附中分子物质，对中分子升高,41,新型替代性治疗,人工肝、人工肾,一次性使用树脂吸附柱,ZX-330,、,ZX-260,（人工肝）临床应用治疗肝功能衰竭、肝性脑病、脂溶性药物中毒、介入治疗中吸附余量药物、多器官功能障碍综合症（,MODS,）、戒毒治疗、急性烧伤毒血症、精神分裂症、精神分裂症等中分子毒性物质升高性疾病。,一次性使用树脂吸附柱,ZX-150,、,ZX-100,（人工肾）临床应用改善并治疗尿毒症长期透析的并发症如：肾性骨病、尿毒症多发性周围神经病变、尿毒症心包炎、皮肤瘙痒、顽固性高血压、食欲不振、营养不良、睡眠不好、重金属过量综合症等。,透析病人首选一次性使用树脂吸附柱进行血液灌流联合血液透析（,HD+HP,），这种治疗方法目前是国际上比较先进的治疗方案，并且能简单、高效、全面的清除尿毒症毒素，解决重大分子毒素潴留，改善长期的透析并发症。,新型替代性治疗人工肝、人工肾,42,临床应用：,1.,治疗中分子升高,尿毒症,精神分裂症,急性烧伤毒血症,肝昏迷、肝功能衰竭、肝性脑病,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,2.,脂溶性毒物、药物中毒,3.,介入治疗中吸附余量药物,4.,戒毒治疗,临床应用：1.治疗中分子升高,43,七、血液灌流的操作,1,、灌流器：分可弃式和复用式两大类，外型均呈圆柱型或梭型，有些顶端为圆锥型。这样能使灌流器的死腔最小，阻力最低。其容量一般可装载,100g,至,300g,的活性炭。,2,、设备：专用血液灌流机，但一般使用血液透析机的体外循环系统部分即可，方法与血透相同。,3,、血液循环通路：多用动静脉直接穿刺，或中心静脉插管，如与血透联合治疗尿毒症，则常用内瘘。,4,、加温装置：多数血液灌流机内有加温装置，可根据需要设定温度。温度一般调节在,37-38C,之间。,七、血液灌流的操作1、灌流器：分可弃式和复用式两大类，外型均,44,5,、操作方法：,绝大多数的灌流机或灌流器都有基本的相同操作方法。但某些型号会有自己独特的要求。具体操作如下：（,1,）固定灌流器：将灌流器垂直固定在相当患者心脏水平的支架上，,动脉端向下,。,（,2,）冲洗灌流器和管道：准备,2000ml,肝素生理盐水（每,500ml,盐水加,10mg,肝素），接通动脉管道，开通血泵。初以,50ml/min,流量，当盐水从静脉管道流出时，血泵可调至,200-300ml/min,。剩最后,200ml,盐水时，以,50ml/min,自我循环,10,分钟。冲洗过程中，轻轻敲打灌流器，同时用止血钳反复钳夹静脉管道，使盐水在灌流器内均匀分布，并将细小的碳粒冲掉。,（,3,）穿剌动、静脉。,（,4,）推注首剂肝素，按,0.8-1.0mg/kg,体重计算，肝素用量比血透要多一些。,（,5,）连接动脉管道到动脉穿刺针，血流量调至,50-100ml/min,，待血流接近静脉管道末端时，连接静脉穿刺针。如病人血压 、脉搏 、心率稳定，可调大血流量至,150-200ml/min,。,（,6,）灌流开始后,开动肝素泵,每小时输入肝素,10,至,15mg,。,（,7,）灌流结束时把灌流器倒过来，,动脉端在上,，静脉在下，,用空气回血而不能用生理盐水,，以免被吸附的物质重新释放进入体内。,（,8,）如病人有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，剂量是与肝素之比,1,：,1,，缓慢静脉推注。,5、操作方法：,45,HP,的血流量设定，国外一般血流速度在,150-200ml/min,，持续时间,2-4,小时；国内大多血流速度在,100-150ml/min,，时间,60-90,分钟，有的甚至,50ml/min,。,临床观察表明，流速越快，吸附率越低，灌流时间越长。反之，,流速越慢，吸附率越高,，,灌流时间越短,。但流速太慢，凝血机会相对增加，一般认为灌流两小时，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。而且，,两小时后许多被吸附的物质开始解吸,。,若有必要继续,HP,治疗，则可在两小时后使用第二个灌流器或再隔两个小时换用第三个灌流器，但一次灌流时间不得超过,6,小时。有些患者中毒量较大，且药物或毒物系亲脂性的如巴比妥类，可在次日再行,HP,清除之，一般经过,2 - 3,次，即可全部清除。,HP的血流量设定，国外一般血流速度在150-200ml/mi,46,八、血液灌流的副作用,1,、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与血液相容性差有关。会有血小板下降,30,，但是在,2448h,即可恢复正常。因补体反应发生，会引起短暂的白细胞减少。,2,、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。,3,、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质。葡萄糖，二价阳离子也能被吸附排出，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大，监测和必要补充。,4,、对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。,5,、降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过多盐水有关。,6,、如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。,八、血液灌流的副作用1、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开,47,九、,HP,中的监护和注意事项,1,、凝血时间 ：,HP,前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔,0.5 - 1,小时测,1,次，使体外循环凝血时间保持在,45-60,分钟。,2,、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在,12kpa,（,90mmHg),以上，必要时使用升压药。,3,、如用单泵做血液灌流，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。,4,、应警惕空气栓塞。,5,、若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。,6,、当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。,7,、如患者血小板低于,7010,9,/L,，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。,8,、在灌流治疗,0.5,至,1,小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。,9,、有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。,10,、,血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变,，如有特异性解毒药物，一定要使用。,11,、尚应根据病情采取相应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂 、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染、补液等。,九、HP中的监护和注意事项,48,完,完,49,血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：,(1),在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；,(2),临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和或减轻病重程度；,(3),相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。,血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：,50,血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量和高水溶性的物质去除掉。只有分子量小于,600 U,和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于,40000 U,物质过滤掉。,血液透析滤过则结合了两者的特点。,血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭的罐或棒而把毒物吸附清除掉。当然，活性炭与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。,血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。,血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量和高水溶性的,51,尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。任何血液净化技术都是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关。只有分布体积小于,1L/kg,的毒物，即,毒物在血液中的含量高于存在于机体的含量,，才能通过血液净化技术被有效地清除。,另外，除了血液和血浆置换外，只有血浆中游离的毒物才能被清除，因此,毒物与血浆蛋白的结合力,必须较弱，其结合的量,至少小于,60%,。,最后，血液净化技术去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率，,血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率,，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。,尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学,52,在血液净化过程中，血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：,(1),毒物的自发清除；,(2),血液净化对其的清除；,(3),毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。,在血液净化过程中，血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：,53,一、概述,1,毒药物在血液净化的清除率,(clearance),的计算：,C=QB(AV),A,。,C,：清除率；,QB,：血液流速；,A,：人工肾脏之前的毒药物血中浓度；,V,：人工肾脏之后的毒药物血中浓度。,2,影响血液净化清除毒药物的因素：,(1),血液流速。,(2),蛋白质结合比例。,(3),脂溶性或水溶性。,(4),分子量大小。,(5),体积分布。体积分布有效的透析治疗及血液灌流不一定表示有相当量的毒药物被清除，因为各种毒药物体积分布不同，其在血管内及血管外的分布不一样。体积分布大的毒药物，如毛地黄及三环抗忧郁剂中毒，则无法以血液净化法有效地去除毒性。,(6),透析膜的物理特性，如孔及面积的大小。,(7),超过滤量,(,脱水,),的大小。,(8),透析液及血液中的浓度差异及时间。,(9),吸附剂的材质及数量。,(10),交换的新鲜血浆或全血的数量。,一、概述,54,三、血液净化的方法与原理,1,血液透析,(hemodialysis),：血液透析的原理为利用血液,pump,将动脉端血管送至人工肾脏，而人工肾脏的透析膜为半透析膜，半透析膜的另一侧为透析液，即由血液及透析液中物质的浓度差，利用扩散的原理达到移除毒物的目的，而若是于半透膜的血液端加压，可使溶剂,(,水分,),由血液端进人透析液端达到微过滤,(ultrafiltmtion),的效果，微过滤的过程可利用溶剂拉力,(convection),将药物带出。只有分子量小于,600u,和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,三、血液净化的方法与原理,55,2,血液灌流,(hemoperfusion),：血液直接接触由半透膜包着吸附物质，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。半透膜也可预防血小板及其他血液元素被吸附。血液灌流清除效果决定于有毒物质经由聚合体半透膜的扩散速度。,血液灌流吸附物质,sorbent,：含活性碳、离子及非离子交换树脂等。因此较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。,2血液灌流(hemoperfusion)：血液直接接触由半,56,血液灌流的坏处：,(1),无法治疗肾衰竭，电解质、及酸碱不平衡。,(2),会有血小板下降,30,，但是在,2448h,即可恢复正常。,(3),随着治疗时间，灌流容器,(cartridges),的吸附清除毒素效果会逐渐消失。,(4),因补体反应发生，会引起短暂的白细胞减少。,(5),短暂地移除钙、葡萄糖及微量元素。体温下降,(1-2),。,血液灌流的坏处：(1)无法治疗肾衰竭，电解质、及酸碱不平衡。,57,临床上如何选择血液透析或血液灌流：适合血液透析的毒药物中毒：低分子量；水溶性；低蛋白质结合；出现肾衰竭；有酸碱平衡、电解质及水分累积问题；低血小板数。适合血液灌流的毒药物中毒：高分子量；脂溶性；高蛋白质结合；低血压、血液动态不稳定。,临床上如何选择血液透析或血液灌流：适合血液透析的毒药物中毒：,58,3,血液透析,+,血液灌流的治疗：常用来治疗严重的未知毒药物中毒的患者，尤其合并有肾衰竭、酸碱失衡、电解质及水分累积问题。当一切支持性治疗都无效时，可考虑使用此法。例如中草药、毒菇类中毒。,3血液透析+血液灌流的治疗：常用来治疗严重的未知毒药物中毒,59,4,连续性动静脉血液透析过滤,(CAVHDF),：适用于休克或血压不稳定的患者，利用动静脉的压力差推动血流。维持每分钟的,100150ml,血流量，整天透析过滤治疗。可避免血中浓度反弹的现象，适用于中度体积分布的毒药物中毒的治疗。连续性动静脉血液透析过滤,(CVVHDF),：须要利用血液及透析液帮助，加以控制进出之透析液量及输人液的量。,4连续性动静脉血液透析过滤(CAVHDF)：适用于休克或血,60,5,血浆置换,(plasma exchange),：经由特殊人工肾脏及薄膜将血浆与血球分离，以新鲜的血浆置换。约,4h,交换,34L,的新鲜血浆。可用于高蛋白质结合率的毒药物严重中毒，如铬酸及重铬酸盐急性中毒。,5血浆置换(plasma exchange)：经由特殊人工,61,6,换血：移除相当量的毒血，并补充同量的鲜血。特别适用于中毒引起严重溶血及变性血红素症的毒药物中毒。,6换血：移除相当量的毒血，并补充同量的鲜血。特别适用于中毒,62,