ICU谵妄与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Delirium,ICU病人谵妄及处理,内容提要,谵妄概念、主要特征和分类,谵妄的危害,谵妄的风险因素,谵妄评估及诊断,谵妄的预防,谵妄治疗,谵妄的定义,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,谵妄的主要特征,表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变。,伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。,也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。,情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,谵妄的分型,活动过多型（活跃型）约占,30%,主要表现为：兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管；,活动过少型（安静型）约占,24%,，主要表现为：退缩、感情、贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流等，,66%84%,未被重视；,混合型约占,46%,，主要表现为：上述两型表现交替出现。,谵妄的危害,谵妄增加,ICU,成年患者的病死率,谵妄增加,ICU,成年患者的,ICU,住院时间和总住院时间,谵妄与,ICU,成年患者转出,ICU,后认知障碍的发生相关,谵妄的危害,发病率高,ICU,非机械通气,20%50%ICU,机械通气,70%87%,死亡率高 谵妄,1,天，升高,10%,预后不良 功能恢复差,发生各种并发症,认知功能障碍,创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍,住院时间,ICU,停留时间延长 费用,谵妄的危害,谵妄产生的危险因素,既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重,昏迷是,ICU,成年患者发生谵妄的独立危险因素,ICU,成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据,苯二氮卓类药物的使用可能是,ICU,成年患者发生谵妄的危险因素,丙泊酚的使用与,ICU,成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据,谵妄产生的危险因素,应激环境,NOISE!,谵妄评估与监测,推荐对成年,ICU,患者进行谵妄的常规监测,(+1B),。,ICU,意识模糊评估量表,(Confusion Assessment Method for the ICU,，,CAM-ICU),和重症监护谵妄筛查表,(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC),是成年,ICU,患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具,(A),。,临床实践中对成年,ICU,患者常规进行谵妄监测是可行的,(B),。,ICDSC,评判标准,项目 评分,1.,意识变化水平（如为,A,或,B,此时暂停评价）,A,无反应,0,分,B,对于加强的或重复的刺激有反应,0,分,C,对中轻度和中度刺激有反应,1,分,D,正常清醒,0,分,E,对正常刺激产生夸大反应,1,分,2.,注意力不集中,0,或,1,分,3.,定向力障碍,0,或,1,分,4.,幻觉,-,幻想性精神症状态,0,或,1,分,5.,精神运动性激越或者阻滞,0,或,1,分,6.,不恰当的语言和情绪,0,或,1,分,7.,睡眠,-,觉醒周期失调,0,或,1,分,8.,症状波动,0,或,1,分,重症监护谵妄筛查表,（,ICDSC,）,（,The Intensive Care Delirium Screening Checklist,）,1.8,个项目,2.,每项存在与否评,1,分或,0,分,3.,总分,4,分 存在谵妄,CAM-ICU,临床特征,评价指标,精神状态突然改变,患者是否出现精神状态的突然改变？过去,24h,是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去,24h,镇静评分（,SAS,或,MAAS,）或昏迷评分（,GCS,）是否有波动？,注意力散漫,患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（,ASE,）得分多少（如：,ASE,的视觉测试是对,10,个画面的回忆准确度；,ASE,的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现,“,A,”,时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常,思维无序,若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（,l,）石头会浮在水面上吗？（,2,）海里有鱼吗？（,3,）一磅比两磅重吗？（,4,）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（,1,）你是否有一些不太清楚的想法？（,2,）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（,3,）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）,意识程度变经,(,指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷,),清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度,警醒：过于兴奋,嗜睡：磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。,昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。,昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流,ICU,意识紊乱评估方法（,CAM-ICU,）,(The Confusion Assessment Method for the ICU,）,1.,适用于不能说话可唤醒的,ICU,患者,2.,敏感度 特异性,90%,3.,依从性 准确性高,4.,简便易行,5,分钟内完成,5.,评估前停用镇痛镇静药,6.RASS,评分,RASS:-2+4,6.,听力视力障碍 痴呆 昏迷,不能评估,English versions of CAM-ICU,ICU谵妄诊断,意识模糊评定法（,CAM,法）：包括,4,个方面,1.,急性起病，病程波动,2.,注意力障碍,3.,思维混乱,4.,意识清晰水平改变：清晰（阴性,),、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷,诊断：,1,和,2,存在，加上,3,或者,4,的任意一条即为,CAM(+),表示谵妄存在。敏感性,86%,，特异性,100%,。,谵妄评分工具有效性,1.,急性发作的精神状态改变,或者反复波动,and,2.,注意力不集中,and,or,3.,意识水平下降,4.,思维混乱,无组织性,=,谵妄,谵妄评估流程,谵妄的预防,对于,ICU,成年患者，,一旦条件允许，推,荐进行早期活动以,减少谵妄的发生率,和持续时间。（,1B,）,谵妄的预防措施,1.,尽快恢复定向力以及认知功能。,2.,减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。,3,尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物,4.,使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。,4.,避免剥夺患者睡眠。,5.,多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。,谵妄的预防,由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少,ICU,成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐；,由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少,ICU,成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐；,不建议对,ICU,成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄；,由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防,ICU,成年患者谵妄的发生，因此不做推荐。,预防谵妄-ABCDE Approach,预防谵妄-ABCDE Approach,谵妄的治疗,早诊断、早干预、早康复,多方法治疗策略,非药物治疗、识别危险因素、改善环境、加强沟通以及护理、尽早下地活动,治疗原发疾病、改善睡眠、停用致谵药、去除医源性因素,药物治疗,得普利麻,得普利麻,得普利麻,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药,指南推荐药：活动过多型,副作用：椎体外系症状,10%13%,QT,延长 尖端扭转室速,口服,静脉给药,右美托咪定,高选择性,2,肾上腺素能激动剂,中枢抗交感作用,产生近似自然睡眠、镇静、镇痛、抗焦虑、保护心肾脑、不抑制呼吸,谵妄的治疗,没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年,ICU患者的谵妄,持续时间,(No Evidence)。,不再推荐使用氟哌啶醇治疗,谵妄,若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续,IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。,仍然推荐右美托咪啶而非,苯二氮卓,多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率,咪达唑仑组：,76.6%,右美托咪定组：,54%,常用镇静药物的比较,咪唑安定,丙泊酚,阿片类,右美托咪定,呼吸功能稳定,催眠,遗忘,抗焦虑,镇痛,镇静期间可唤醒,右美托咪定,高选择性,2,:,1,=1620:1,起效快,分布半衰期,6 min,，消除半衰期,2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠,(,NREM,),，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制,抗交感,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑,2,受体，产生镇静作用,激动脊髓及外周的,2,受体的亚型而产生镇痛作用,思考,为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄？,是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔管后谵妄？,致谢,