阿替普酶1课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性,ST,段抬高心肌梗死的溶栓治疗,STEMI,溶栓治疗的目标与现状,恢复心肌水平再灌注,尽早、完全、持久,STEMI,溶栓治疗的目标与现状,在中国进行的,COMMMIT,研究显示，未计划行,PCI,、发病,24,小时以内的,STEMI,患者，仅约半数（,54%,）患者接受了,溶栓,治疗。,GRACE,研究显示，大学附属医院登记的,STEMI,患者中，,溶栓,治疗仅占,10%,，,PCI,接近,50%,，但仍有超过,30%,患者没有再灌注治疗。,我国溶栓治疗的患者中绝大多数（,90%,）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA,）者仅占,2.7%,。,溶栓是否已经过时？,近年来,PCI,技术的快速发展使,溶栓,在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有,快速、简便、经济、易操作,的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。,在欧美国家，,AMI,的再灌注治疗中溶栓与直接,PCI,的比例相当，有接近,40%,的患者接受,溶栓,治疗。,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,时间就是心肌，时间就是生命,溶栓,vs,直接,PCI,溶栓,血流,TIMI3,级比例,60%,再梗死发生率,4%,卒中发生率,2%,ICH,发生率,1%,任何地点,任何时间,所有医生,无时间延迟,大规模临床试验证实,直接,PCI,血流,TIMI3,级比例,8090%,再梗死发生率,2%,卒中发生率,1%,ICH,发生率,1h),溶栓治疗首选条件,不具备,24,小时急诊,PCI,治疗条件的医院。,不具备,24,小时急诊,PCI,治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。,具备,24,小时急诊,PCI,治疗条件，患者就诊早（症状持续,3,小时，而且直接,PCI,明显延迟。,具备,24,小时急诊,PCI,治疗条件，患者就诊时症状持续,3,小时，但就诊,-,球囊扩张与就诊,-,溶栓时间相差（,PCI,相关延误）超过,60,分钟或就诊,-,球囊扩张时间超过,90,分钟。,再次溶栓治疗,如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的,ST,段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行,PCI,的医院，如不能迅速进行,PCI,，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。,AMI,溶栓适应症,STEMI,症状出现,12,小时内，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高,0.2mv,或肢体导联,ST,段抬高,0.1mv,或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者,STEMI,症状出现,1224,小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有,ST,段抬高，,心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如,PCI,或,CABG,如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。,右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行,PCI,，仍可考虑溶栓治疗。,非,ST,段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。,溶栓治疗的绝对禁忌症,出血性卒中或原因不明的卒中,6,个月内的缺血性卒中,中枢神经系统创伤或肿瘤,近期（,3,周内）的严重创伤、手术、头部损伤,近期（,1,个月）胃肠道出血,主动脉夹层,出血性疾病,难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,溶栓治疗的相对禁忌症,6,个月内的短暂性脑缺血发作（,TIA,）,口服抗凝药物,血压控制不良（,SBP180mmHg,或者,DBP110mmHg,）,感染性心内膜炎,活动性肝肾疾病,心肺复苏无效,溶栓药物的选择,非,特异性,纤溶酶原激活剂,-,链激酶（,SK,）和尿激酶（,UK,）,特异性,纤溶酶原激活剂,-,人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,-,瑞替普酶（,r-PA,）、兰替普酶（,n-PA,）、替奈普酶（,TNK-tPA,）,尿激酶,对纤维蛋白没有选择性,进入血液中的,UK,可被血循环中的纤溶酶原激活剂抑制物,(PAI),所中和。,只有大量应用,UK,和大量生成纤溶酶使,PAI,和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。,无抗原性和过敏性，价格便宜。,人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期,45,分钟。,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。,需要同时使用肝素，无抗原性,其他特异性纤溶酶原激活剂,包括基因工程改良天然溶栓药物及,t-PA,的衍生物。,纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。,已用于临床,t-PA,的突变体有瑞替普酶（,r-PA,）、兰替普酶（,n-PA,）、替奈普酶（,TNK-tPA,）,不同溶栓药物主要特点的比较,溶栓药物,常规剂量,纤维蛋白特异性,抗原性及过敏反应,纤维蛋白原消耗,90min,再通率,%,TIMI3,级血流,%,尿激酶,150,万,u,，,60min,否,无,明显,未知,未知,链激酶,150,万,u,，,3060min,否,有,明显,50,32,阿替普酶,100mg,，,90min,是,无,轻度,80,54,瑞替普酶,10MU2,，每次,2min,是,无,中度,80,60,替奈普酶,3050mg,是,无,极小,75,63,阿替普酶用法,90,分钟,50mg,给药法：首先,8mg,静脉推注，随后,42mg,静脉滴注。,90,分钟加速给药法：首先静脉推注,15mg,，随后,30,分钟持续静脉滴注,50mg,，剩余,35mg,于,60,分钟持续静脉滴注，最大剂量,100mg,。,3,小时给药法：首先静脉推注,10mg,，随后,1,小时持续静脉滴注,50mg,，剩余剂量按,10mg/30min,静脉滴注，至,3,小时末滴完，最大剂量,100mg,。,溶栓的辅助治疗,阿司匹林,氯吡格雷,抗凝治疗，普通肝素、低分子肝素,溶栓治疗的并发症,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（,ICH,），发生率为,0.9%1.0%,致死率很高。,预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。,降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。,阿替普酶溶栓病例分享,患者男性，,71,岁，既往有,2,型糖尿病病史,以“持续性胸痛、胸闷,3,小时”为主诉入院,入院查体：,BP 90/46mmHg,，精神差，休克面容，双肺呼吸音低，,HR 36,次,/,分，呈房颤，心音低弱，杂音阴性，腹软，双下肢无水肿。,辅助检查：肝功、肾功、电解质正常，血糖,8.3mmol/l,，入院肌钙蛋白,1.58ng/ml,，脑钠肽,1471ng/ml,。,入院心电图,住院治疗经过,肠溶阿司匹林片300mg，嚼服,氯吡格雷片300mg，口服,低分子肝素注射液0.6ml，每12小时一次，皮注,阿替普酶注射液8mg，2min内静注，42mg于90min内微量泵泵入。,阿托伐他汀钙片20mg，口服,溶栓后心电图,冠脉造影,小结,虽然,PCI,在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有,快速、简便、经济、易操作,的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性,STEMI,的再灌注治疗的比例和成功率。,溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应症的用药方法也存在较大差异。,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性，鼓励应用,rt-PA,。,谢谢！,