中医诊疗学按诊专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章 按 诊,医生用手直接触摸或按压病人一些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其它异常改变，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况一个诊疗方法。,切诊是四诊主要组成部分，不但能够深入确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提醒重点，尤其是对脘腹部疾病诊疗有着更为主要作用。,中医诊疗学按诊,第1页,一、按诊体位,1.坐位,：病人取坐位时，医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部。这种体位多用于皮肤、手足、腧穴按诊。,2.仰卧位,：按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁，医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹一些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌担心度时，可让病人屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，方便于切按。,中医诊疗学按诊,第2页,3.侧卧位,右侧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；,左侧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝，进行触摸推寻。,4.肘膝位,对腹部肿瘤按诊，必要时亦可采取肘膝位，病人用两肘、两膝趴在检验床上，医生站在病人左侧，用右手稍抚病人腰背部，左手按摸推寻病人腹部。,中医诊疗学按诊,第3页,二、按诊手法,1.触法,医生将自然并拢第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸病人局部皮肤，了解肌肤凉热、润燥。,2.摸法,医生用指掌稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，探明局部感觉情况，如有没有疼痛和肿物，范围及肿胀程度。,中医诊疗学按诊,第4页,3.按法,：以重手按压或推寻局部，如胸腹部或某一肿胀或肿瘤部位，了解深部有没有压痛或肿块，肿块形态、大小，质地软硬、光滑度、活动程度。,按诊次序,普通是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐步移向病变区域，先远后近，先上后下地进行诊察。,中医诊疗学按诊,第5页,4.叩法,叩击法。是医生用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此确定病变性质和程度一个检验方法。,(1)直接叩击法,是医生用中指指尖或并拢二、三、四、五指掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位，经过听音响和叩击手指感觉来判断病变部位情况。,中医诊疗学按诊,第6页,2.直接叩诊法,用右手中间三指掌面直接拍击被检验部位，借拍击反响和指下振动感来判断病变情况方法称为直接叩诊法。,适合用于胸部或腹部面积较广泛病变，如胸膜粘连或增厚，大量胸水或腹水等。,中医诊疗学按诊,第7页,(2)间接叩击法,1.拳掌叩击法,（图6-4）是医生用左手掌平贴在病人诊察部位，右手握成空拳叩击左手背，边叩边问询患者叩击部位感觉，有没有局部疼痛，医生依据病人感觉以及左手震动感，以推测病变部位、性质和程度。,中医诊疗学按诊,第8页,2.指指叩击法,医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。,叩击方向应与叩击部位垂直，叩时应用腕关节与掌指关节活动之力，指力要均匀适中，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应马上抬起，以免影响音响。,中医诊疗学按诊,第9页,中医诊疗学按诊,第10页,间接叩诊法正误比较,中医诊疗学按诊,第11页,间接叩诊姿势,中医诊疗学按诊,第12页,叩诊时手指方向,中医诊疗学按诊,第13页,三、按诊注意事项,1.,按诊体位及触、摸、按、叩四种手法选择应含有针对性。,2.,举止要稳重大方，态度要严厉认真，手法要轻巧柔和，防止突然暴力或冷手按诊。,3.,争取病人主动配合，使其能准确地反应病位感觉。,4.,边检验边注意观察病人反应及表情改变，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位比较。,5.,要边问询是否有压痛及疼痛程度，边经过谈话了解病情，以转移病人注意力。,中医诊疗学按诊,第14页,按诊内容,一、按胸胁,依据病情需要，有目标地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变情况。,传统上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之处；胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；肌肉部分谓之“膺”；肋骨下之软肋处谓之“季肋”；左乳下心尖搏动处为“虚里”。,主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织病变。,中医诊疗学按诊,第15页,（一）胸部按诊,了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等病变情况。,胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。,方法多采取触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。次序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位比较。,中医诊疗学按诊,第16页,正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。,胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第6肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。,中医诊疗学按诊,第17页,肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。,前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸隔，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。,胸部压痛，有不足青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。,中医诊疗学按诊,第18页,（二）乳房按诊,若发觉乳房内肿块时，应注意肿块数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结情况。,妇女乳房有大小不一肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。,乳房有形如鸡卵硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。,中医诊疗学按诊,第19页,乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展迟缓，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。,乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌可能。,女子月经将行青春发育期，或男子、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，称为乳疬。,中医诊疗学按诊,第20页,（三）虚里按诊,虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引发局部胸壁向外搏动，可用手指指尖触到。,按诊内容包含有没有搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。,中医诊疗学按诊,第21页,病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大；鼓胀、瘤积等而使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而造成。,按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；,按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不显著，亦属生理现象。,中医诊疗学按诊,第22页,（四）胁部按诊,肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。,脾脏叩诊区在左侧腋中线上第911肋间，宽为47,cm,部位，左胁部按诊应考虑排除脾脏病变。,中医诊疗学按诊,第23页,按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器情况。,按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块质地、大小、形态等。,中医诊疗学按诊,第24页,若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。,若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；,若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不显著，多为肝积；,中医诊疗学按诊,第25页,若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；,若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。,疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。,中医诊疗学按诊,第26页,二、按脘腹,经过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断相关脏腑病变及证候性质。,中医诊疗学按诊,第27页,（一）脘腹分区及所候,脘腹各部位划分,膈以下统称腹部。大致分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。,剑突下方，称为心下；心下上腹部，称胃脘部；脐以上部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹两侧称少腹。,中医诊疗学按诊,第28页,按腹部主要是诊疗肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织病证。,肝脏诊区,：大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；,脾脏诊区,：大腹左侧上方至左肋缘下方；,胆,：大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；,中医诊疗学按诊,第29页,（二）脘腹按诊方法,取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按腹。,取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按寻。,中医诊疗学按诊,第30页,不论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐步移向上腹部剑突下方，从健康部位逐步移向病变部位。,按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边问询，边观察病人表情。,注意了解局部手感情况，有没有胀满、痞块、软硬程度，以及有没有压痛、压痛程度等。,中医诊疗学按诊,第31页,肝按诊,脾按诊,肾脏按诊,中医诊疗学按诊,第32页,（三）脘腹按诊内容,了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证候性质。,正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其它脏器普通不能触及。,中医诊疗学按诊,第33页,腹部肿块按诊,注意肿块部位、形态、大小、硬度、有没有压痛和能否移动等情况。,凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘾聚，病属气分。肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如石者为恶候。,若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。,中医诊疗学按诊,第34页,腹部压痛，多表示该处腹腔内脏器有损害。,右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和升结肠病变；,上腹部压痛，见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变；,左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结肠等病变；,右腰部压痛，多见于肾和升结肠病变；脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变；,中医诊疗学按诊,第35页,左腰部压痛，见于左肾、降结肠病变；,下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。,左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪；右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病。,中医诊疗学按诊,第36页,妇女妊娠3个月后，普通能够在其小腹部触及胀大胞宫；妊娠56个月时，胞宫底约与脐平；妊娠7月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9月至足月时，胞宫底在剑突下2横指。如妊娠后腹形显著大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满；如腹形显著小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不张。,中医诊疗学按诊,第37页,正常人肝、脾、肾脏普通不能触及，只有身材瘦长人有时能够触及右肾下极。当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心不适感觉。如在吸气时能触到1/2以上肾脏，即能够诊疗为肾下垂。,中医诊疗学按诊,第38页,三、按肌肤,触摸一些部位肌肤，经过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病情寒热虚实及气血阴阳盛衰诊疗方法。,中医诊疗学按诊,第39页,（一）按肌肤方法,右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤寒热、润燥、滑涩，有没有皮疹、结节、肿胀、疼痛等。,疼痛,应在局部进行轻重不一样程度按压，以找准疼痛部位、范围、程度和性质。,结节,应对结节深入按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节大小、形态、软硬程度、活动情况等。,中医诊