疾病预后与临床实践

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疾病预后与临床实践,疾病预后与临床实践,第1页,临床问题,死亡或存活？存活时间？,治愈？是否复发？,转变成慢性？并发症？,疾病预后与临床实践,第2页,循证医学与临床实践,确定需要回答临床问题；,寻找能够回答上述问题最正确证据；,评价证据正确性和有效性；,在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。,疾病预后与临床实践,第3页,实施研究结果关键问题,资料提供研究结果是否正确可靠？,结果是什么？,这些结果对处理自己病人是否有用？,疾病预后与临床实践,第4页,预后定义,指某种疾病可能结局或后果，包含痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等；,出现某种结局可能性大小。,预后结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、,5,年生存率，死亡率等。,疾病预后与临床实践,第5页,预后问题三要素,定性：会有什么样结果发生,定量：这些结果发生可能性有多大,时序：这些结果发生在何时,疾病预后与临床实践,第6页,预后研究意义,了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决议提供依据；,了解影响预后各种原因，经过改变预后原因改变预后；,经过预后研究评价治疗办法效果,疾病预后与临床实践,第7页,疾病自然史,指无任何干预办法状态下，疾病从发生、发展到结局整个过程。,生物学发展期,亚临床期,临床期,结局,疾病预后与临床实践,第8页,临床病程,指疾病临床期，即首次出现症状和体征，一直到最终结局所经历全过程，其中能够经历不一样医疗干预办法。,疾病预后与临床实践,第9页,预后原因,影响疾病预后原因都称为预后原因,预后原因与危险原因不一样：后者作用于健康人，存在能增加患病危险性；前者存在于患病病人，影响疾病结局。,疾病预后与临床实践,第10页,预后原因分类,早期诊疗，及时治疗：恶性肿瘤；,疾病特点：疾病性质、病程、临床类型、病变程度；,患者病情：病情轻重；,患者身体素质：年纪、性别、营养情况、免疫功效；,医疗条件：包含诊疗、治疗、护理差异,社会家庭原因：医疗保险制度、心理原因,疾病预后与临床实践,第11页,疾病预后评定指标,病死率：用于病程短易于死亡疾病；,治愈率：用于病程短不易引发死亡疾病；,缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期；,复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作；,致残率：发生肢体或器官功效丧失；,生存率：用于长病程致死性疾病,疾病预后与临床实践,第12页,生存率分析,(1),直接法,(,粗生存率,),：用于病例多，抽样误差小研究中,缺点：,不能反应疾病预后全部信息,失访对直接法计算生存率影响较大,疾病预后与临床实践,第13页,四种情况,5,年生存率曲线,疾病预后与临床实践,第14页,生存率分析,(2),间接法,(,累积生存率或寿命表法,),死,(,或复发,),于本病；,死于其它疾病；,观察到截止日尚存活,(,未复发,),；,失访,疾病预后与临床实践,第15页,Kaplan-Meier,生存曲线,时序检验,(Log rank Test),疾病预后与临床实践,第16页,预后原因研究统计学方法,单原因分析,多元,Logistic,回归分析：筛选与疾病相关主要预后原因以及这些原因在决定预后中相对比重,Cox,模型：建立疾病预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题,疾病预后与临床实践,第17页,预后研究中常见设计方案,预后评定：,描述性研究,队列研究,预后原因研究,病例对照研究,回顾性或前瞻性队列研究,随机对照临床试验,疾病预后与临床实践,第18页,预后研究中关键问题,队列研究起始点：必须有明确标准；,研究对象起源和分组：,研究人群与目标人群一致,分组含有可比性,随访和失访,疾病预后与临床实践,第19页,预后研究中常见偏倚,集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主要表现在不一样医疗单位之间。,存活队列偏倚：分组偏倚特殊形式，死亡病例没有进入研究。,迁移偏倚：退出、失访、转移,测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。,疾病预后与临床实践,第20页,预后研究中偏倚处理方法,随机化方法：增加组间可比性,限制：排除其它原因干扰，但取得结论有很大不足，应用范围小,配对：消除潜在混杂原因,分层：,标准化：,多原因分析方法,疾病预后与临床实践,第21页,预后指标相关要素,生命质量评价,成本效果分析,疾病预后与临床实践,第22页,相关预后文件分析步骤,文件结果是否真实,样本代表性,随访完整性,结果评定标准客观性,对主要原因是否进行校正,研究结果是什么,研究结果发生可能性,研究结果发生可能性预计准确性,研究结果是否有利于我病人,文件中病人与我病人比较,研究结果是否可直接应用于临床，有利于向病人解释,疾病预后与临床实践,第23页,文件结果真实性,(1),样本代表性：,样本人群是否含有代表性，,人群范围定义是否明确，,患者是否在病程相同起点开始随访,检验文件材料和方法个别：,病人起源,入选标准和排除标准,入选病人疾病分期,疾病预后与临床实践,第24页,文件结果真实性,(2),随访完整性,从纳入研究到研究要求终点：病人完全恢复、发生其它疾病、死亡、研究截止日期,失访率高低影响研究结果真实性,检验文件方法个别与结果个别,作者对随访方法交代,失访率以及失访处理,疾病预后与临床实践,第25页,文件结果真实性,(3),结果评定标准客观性,结果表示形式：存活或死亡，复发等,定义结果测量或评价标准，评价标准要有足够客观性,检验文件方法学个别,结果及结果测量方法,结果评定盲法标准,疾病预后与临床实践,第26页,文件结果真实性,(4),对主要原因是否进行校正,对影响预后主要原因是否进行校正，如疾病不一样亚型，不一样特征患者人群,检验文件方法和结果个别：,是否考虑到主要影响预后原因,是否进行校正,校正方法是否正确：分层分析，多原因回归分析,疾病预后与临床实践,第27页,研究结果是什么,(1),在某一特定时间内，研究结果发生可能性有多大,(,生存率,),特定时间点生存百分数,中位数生存率,生存曲线,检验文件结果个别,选择结果指标是否正确,可能性有多大，是否有亚组结果,疾病预后与临床实践,第28页,研究结果是什么,(2),研究结果发生可能性预计准确性,是否提供结果可能性可信区间,可信区间大小,检验文件结果个别,可信区间越窄，可信度越高,生存曲线前一个别较后一个别可信度高,疾病预后与临床实践,第29页,结果是否有利于处理我病人,(1),文件中病人人群与我自己病人比较：,研究人群与我病人越靠近，应用结果把握就越大,检验文件方法学个别：,文件人群人口学特征描述,文件人群临床特征,疾病预后与临床实践,第30页,结果是否有利于处理我病人,(2),结果是否能直接应用于临床，有利于向病人解释：,真实结果能帮助临床医师做出治疗或干预决议,真实结果能用于回答病人问题：解除患者或家眷焦虑或与病人及家眷进行相关不良结局讨论,疾病预后与临床实践,第31页,临床问题举例,女性，,72,岁，因为认知困难就诊，标化智力问卷,18/30,分，体检无局部神经系统体征，考虑老年性痴呆。,三年前出现记忆障碍，一年前焦虑与妄想加重。,问题：他是否会死于痴呆症。,疾病预后与临床实践,第32页,文件检索,Alzheimers disease,Prognosis,27,篇文件,Walsh et al.,疾病预后与临床实践,第33页,文件评价,研究结果是否真实：,1980,1982,年连续诊疗并转诊，诊疗标准明确，生存率起点包含转诊开始与首次发觉记忆障碍开始,2,个。,随访时间到,1988,年或死亡，,61,患者死亡。,结果评定，预后原因分析：发病年纪，痴呆程度，行为问题等。,疾病预后与临床实践,第34页,文件评价,结果是什么？,5,年死亡率为,50,可信区间,39,58,对预后原因也给出可信区间,(,相对危险性,),疾病预后与临床实践,第35页,临床应用,该患者,5,年内死于痴呆症可能性为,50,，可信区间,39,58,因为存在行为问题，年纪较大，标化智力问卷得分低，结果可能比文件汇报更高,在缺乏特异有效治疗前提下，提升患者生存质量成为对该患者努力目标。,疾病预后与临床实践,第36页,临床问题,30,岁，男性，,HBsAg(+),，,HBeAg(+),，,HBcAb(+),未来是否会发生肝硬化、肝癌？,疾病预后与临床实践,第37页,