北京社保医疗保险简介

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT,文档演模板,Office,PPT,05 十一月 2024,北京社保医疗保险简介,课程大纲,中国医疗保险制度的变革,我国医疗保险体系,职工基本医疗保险,补充医疗大额互助,基本医疗缺口分析,职工基本医疗保险不足分析,公费医疗制度,为,国家机关/事业单位,实行,一种免费医疗制度,诊疗,药品,住院费用全部由,国家财政,支付,国务院发布,职工基本医疗,保险制度,一、中国医疗保险制度变革,劳保医疗制度,为,国有企业单位实行,一种免费医疗制度,诊疗,药品,住院费用全部由,企业,支付,变革原因,国家/单位无法,再支付庞大职工医疗费用,医疗资源缺乏有效,制约机制，浪费严重,改革开放后的外企,/私营企业/个体工,商户，无法纳入社会,医疗保障范围,1998年12月,职工基本医疗保险制度,基本原则：,基本保障、广泛覆盖,双方负担、统帐结合,基本保障：,基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，,筹资水平,要根据,财政和企业实际,承受能力确定,广泛覆盖：,基本医疗保险制度,覆盖,所有用人单位和职工,双方负担：,基本医疗保险费用由,单位和,个人共同合理负担,统帐结合：,建立医疗保险,统筹基金：,主要支付,住院,或,大额医疗费用,个人账户：,主要支付,本人门诊,或,小额医疗费用,二、医疗保险体系,医疗保险体系,基本医疗保险,补充医疗保险,统筹基金,个人账户,大额医疗费用互助制度,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,医疗保险主体,公务员,企业,基本医疗保险（统筹基金个人账户）,公务员医疗补助,基本医疗保险（统筹基金个人账户）,大额医疗费用互助制度,企业补充医疗保险,缴费=（9%+2%）,+（1%+3元）,+4%,基,本,医,疗,保,险,的,覆,盖,范,围,城镇企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,国有企业,集体企业,外商投资企业,私营企业,三、基本医疗保险,保费缴纳,基本医保缴费,企业：全部职工缴费工资基数之和的,9%,；,个人：职工本人上一年月平均工资的,2%,。,缴费基数：被保险人上一年月平均工资；,最低缴费基数：当地社会平均工资的,60%,；,最高缴费基数：当地社会平均工资的,300%,。,个人账户,个人账户,账户基金比例：,年龄,35周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%；,35,年龄,45周岁：本人缴纳2%+企业划入1%=3%；,45周岁,年龄：本人缴纳2%+企业划入2%=4%；,年龄,70周岁：按每人每月100元划入；,70周岁,年龄：按每人每月110元划入；,账户构成：,(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费；,(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费；,(3)个人帐户存储额的利息；,(4)依法纳入个人帐户的其它资金。,在职职工,退休职工,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，,不属于,统筹基金支付部分的医疗费用,在,住院,期间和,门诊特定项目,发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在,定点,医疗机构,门、急诊,或持外配处方到定点零售药店,购药,的费用；,统筹基金,起付标准以下,的医疗费用；,个人账户与统筹基金支付项目,统筹基金支付项目（1）,门诊特定项目：,（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗,（2）器官移植抗排异反应治疗,（3）结核病规范治疗,（4）重症尿毒症透析,（5）精神分裂症治疗,（6）危重病的抢救,（7）高血压病,（8）糖尿病,（9）再生障碍性贫血,（10）慢性心功能衰竭,（11）系统性红斑狼疮,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,按上年度本市职工社会平均工资的10%（北京市1300元），并根据医疗机构级别分档确定,上年度本市职工社会平均工资的4倍(北京市7万元),一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,统筹基金支付项目（2）,统筹基金与个人支付比例,不同级别医院报销比例,医院,比例,一级医院,二级医院,三级医院,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,统 筹,支 付,个 人,支 付,起付标准3万,90%,10%,87%,13%,85%,15%,3万4万（含）,95%,5%,92%,8%,90%,10%,4万以上,97%,3%,97%,3%,95%,5%,注：退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%,基本医疗保险流程,用人单位,参保人员,统筹基金,门诊特定项目,-,（起付标准）,-,普通门诊、急诊,住院费用,-,（起付标准）,-,个人医疗帐户,应税工资的9%,应税工资的2%,四、补充医疗大额互助,大额互助医疗保险制度,保费缴纳：,用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；,职工：按每月3元缴纳；,退休人员：按每月3元缴纳。,参加人员：,参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助；,但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。,保障水平,大额统筹基金支付比例,门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）：,在职职工：门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗资金支付50%，个人支付50%；,退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；,退休职工（大于等于70周岁）：大额医疗资金支付80%，个人支付20%。,最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元,。,住院支付比例（一个年度）：,支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；,最高限额：累计支付最高数额为10万元。,大额互助,起付线,统筹基金,起付线,70%，最高给付,100000元,统筹基金,封顶线,大额互助,封顶线,保额,住 院,最高给付,70000元,（80%-97%）,住院费用,为个,人自负部分，其余为社保覆盖的部分,50%，最高给付,20000元,门诊费用,超大额,医疗费用,大额互助,封顶线,4,5,6,2,3,1,五、基本医疗缺口分析,举例说明,一、个人帐户支付起付线以下部分,1300元,二、统筹基金按比例支付至最高限额,(20001300)85%=595元,门诊医疗费用全部个人自付200元,个人自付累计：2000595+200=1605元,自付比例,72.95%,假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。,六、基本医疗保险不足分析,不足一、个人还须自付部分总结,不足二、社会保险不保的医疗服务,不足三、无收入补助金,不足四、社会健康保险的未覆盖人群,起付线,报销有封顶,自费项目,全部自费,社保门诊报销,不足一、基本医疗“门诊”缺口,封顶以上全部自费,大额报销封顶,自费部分,报销有封顶,起付线,自费项目,社保住院报销,基本医疗“住院”缺口,不足二、社会保险不保的医疗服务,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用。,基本医疗保险制度介绍,基本,医疗保险,支付部分费用,的诊疗项目,诊疗设备及,医用材料类,治疗项目类,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。,2、体外震波碎石与高压氧治疗。,3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。,4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,1、血液透析、腹膜、透析。,2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。,3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。,基本医疗保险,不予支付,的医疗项目,服务项目类,非疾病,治疗项目类,诊疗设备及,医用材料类,治疗项目类,其他,1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。,2、出诊费、检查治疗加急费等。,1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。,2、各种减肥、增胖、增高项目。,3、各种健康体检。,4、各种预防、保健性的诊疗项目。,5、各种医疗咨询、医疗鉴定。,1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。,2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。,3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。,4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。,2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。,3、近视眼矫形术。,4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。,2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本,医疗保险不予支付的,生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、,婴儿保温箱费、食品保温箱费、,电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,不足三、无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有.,家人生活费用的支出,收入中断的危机,因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况,希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回“六大隐忧”,不足四、社保未覆盖人群,身为,个体业主,的您,，拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的小宝宝,，,拥有一生受用的医疗保障没？,您,挚爱的家人,，,拥有一生受用的医疗保障没？,社会健康保险的未覆盖人群：,包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回“六大隐忧”,