骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读--课课件

1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,1,ppt课件,2016,版（更新版）已经发布,以最新发布的美国胸科医师协会（,America College of Chest Physicias,，,ACCP,）抗栓与血栓预防指南第,9,版（,ACCP9,）和美国骨科医师协会（,America Associatio of Orthopaedic Surgeos,AAOS,）指南为参考,2,ppt课件,指南背景,骨科学分会,2004,年,3,月,50,位骨科专家,16,个子课题,2005,年,7,月 多学科论证（心内科、血管外科、骨科，等）,2006,年,1,月 发表专家建议,2009,年,1,月 发布指南建议,2009,年,6,月 发布指南,2015,年,5,月 启动指南更新项目,2016,年,1,月 更新版发布,3,ppt课件,2009,版指南发布前后,深静脉血栓（,DVT,）发生率,THA 20.6%-47.1%,降至,2.4%-6.49%,TKA 30.8%-58.2%,降至,3.19%,静脉血栓栓塞症：,DVT,、,PTE,骨科大手术指：,THA,（全髋关节置换）,TKA,（全膝关节置换）,HFS,（髋部骨折手术）,其他手术暂无循证医学证据,4,ppt课件,静脉血栓栓塞症（,veous thromboembolism,VTE,）,指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病,VTE,包括两种类型：深静脉血栓（,deep vei thrombosis,，,DVT,）和肺动脉血栓栓塞症（,pulmoary thromboembolism,，,PTE,）,深静脉血栓形成：约占,VTE,的,2/3,，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临 床症状。根据部位，下肢,DVT,可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性,PTE,。,2.,肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生,PTE,的风险更高。,5,ppt课件,2009,年,2,月至,2013,年,2,月天津医院所有创伤骨科住院患者发生,DVT,的病历进行回顾性查阅分析,计算,DVT,总体发生情况及不同部位骨折,DVT,发生率,.,结果,4,年间创伤骨科共收治骨折患者,24049,例,其中,1 543,例发生,DVT,其总体发生率为,6.41,(1 543/24 049).1 543,例患者中,713,例为下肢骨折,790,例为髋周骨折,40,例为上肢骨折,.,髋周骨折总体发生率最高为,12.33,(790/6 408),下肢骨折总体发生率,(6.02,713/11 837),明显高于上肢骨折,(0.69,40/5 804);,下肢骨折中股骨远端骨折,(,股骨髁上、髁间骨折,)DVT,发生率最高,为,23.04,(165/716),股骨干骨折为,14.72,(178/1 209),髌骨骨折,7.27,(110/1 513),胫骨平台骨折,5.83,(79/1 355),胫腓骨骨折,2.86,(91/3 180),踝关节骨折,2.60,(55/2 116),跟骨骨折,1.17,(15/1 281),前足部骨折,4.28,(20/467);,上肢骨折中肩部骨折最高,为,2.97,(9/303),其余部位骨折均,1,.,结论,DVT,与骨折部位发生率密切相关,临床应对股骨远端、股骨干、髋周及骨盆骨折进行,DVT,重点预防,.,6,ppt课件,VTE,的危险因素,静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等,静脉血流瘀滞：既往,VTE,病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等,高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等,Caprini,血栓风险评估,简单可行、经济实用,危险因素分为,1,、,2,、,3,、,5,分项,分为低危、中危、高危、极高危四个等级,骨科大手术在,5,分以上属于极高危人群,7,ppt课件,体质指数（,BMI,）,=,体重（,kg,）,身高,2,（,m,）,8,ppt课件,A1,每个危险因素,1,分,40-59,岁,计划小手术,近期大手术,BMI30,卧床的内科患者,炎症性肠病史,下肢水肿,静脉曲张,严重的肺部疾病含,肺炎,（,1,个月以内）,肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）,急性心肌梗死（,1,个月内）,充血性心力衰竭（,1,个月内）,败血症（,1,个月内）,输血（,1,个月内）,下肢石膏或者支具固定,中心静脉置管,其它高危因素,9,ppt课件,A2,仅针对女性每个危险因素,1,分,口服避孕药或者雌激素替代治疗,妊娠期或者产后,1,个月,原因不明的死胎史,复发性自然流产,2,由于毒血症或发育不良原因早产,10,ppt课件,B,每个危险因素,2,分,60-74,岁,大手术,60,分钟,关节镜手术,60,分钟,既往恶性肿瘤,BMI40,11,ppt课件,C,每个危险因素,3,分,=75,岁,大手术持续,2-3,小时,BMI50,浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史,血栓家族史,现患恶性肿瘤或化疗,肝素引起的血小板减少,未列出的先天或者后天血栓形成,抗心磷脂抗体阳性,凝血酶原,20210A,阳性,因子,V leide,阳性,狼疮抗凝物阳性,血清同型半胱氨酸酶升高,12,ppt课件,D,每个危险因素,5,分,脑卒中（,1,个月以内）,急性脊髓损伤瘫痪（,1,个月以内）,选择性下肢关节置换术,髋关节、骨盆或者下肢骨折,多发性创伤（,1,个月以内）,大手术（超过,3,小时）,13,ppt课件,14,ppt课件,对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊,.,对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白,C,缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。,15,ppt课件,VTE,风险等级及预防措施（,Caprini,评分）,基本预防措施：手术操作轻柔、正确使用止血带，抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活方式（戒烟、戒酒、控制血糖血脂）,物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜,药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、,Xa,因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素,K,抑制剂（如华法林）,16,ppt课件,止血带要绑于肢体肌肉较丰富部位，以防损伤神经。上肢者放在上臂中上,1/3,处，下肢者应放在大腿根近腹股沟部。,止血带充气前应先抬高肢体，驱血带驱血彻底后，再将止血带的通气管接于压气表上，缓慢将气打入止血带内。上肢压力成人不超过,40.0kPa,（,300mmHg,），小儿不超过,26.7kPa,（,200mmHg,），下肢压力成人不超过,80kPa,（,600mmHg,），小儿不超过,33.3kPa,（,250mmHg,）,上肢以,1h,，下肢以,1.5h,为限，单肢体第,1,次使用不超过,90mi,，第,2,次使用不超过,60mi,，,2,次间隔为,5,10mi,多个肢体同时使用止血带，放松时，要先放松一肢体，待血压平稳后，再放松另一肢体。每一肢体的使用时限,60mi,。防止经脉缺血时间过长，肢体坏死及有效循环血量突然加快，使心脏负担加。,17,ppt课件,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢,DVT,形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。,VTE,风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。,下列情况禁用或慎用物理预防措施：,充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；,下肢,DVT,形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；,间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；,下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等,18,ppt课件,低分子肝素,皮下注射,可以显著降低骨科大手术后患者,DVT,与,PTE,的发生率，且不增加大出血发生风险,低分子肝素的特点：,可根据体重调整剂量；,严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；,一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数,19,ppt课件,Xa,因子抑制剂,直接,Xa,因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后,VTE,预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少；肌酐清除率,15 ml/mi,的患者，不建议使用直接,Xa,因子抑制剂。,间接,Xa,因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率,20 ml/mi,的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。,20,ppt课件,磺达肝癸钠是第一个人工合成的,Xa,因子选择性抑制剂，化学合成型戊糖类似物。磺达肝癸钠通过非共价键以,1,：,1,的比例与抗凝血酶（,AT,）上的戊糖结构可逆性结合诱导产生可抑制,Xa,因子的构象改变从而间接抑制因子,Xa,。磺达肝癸钠活化一个分子的,AT,后，以原型释放并结合其他的,AT,分子。磺达肝癸钠与,AT,结合后，使,AT,抑制因子,Xa,的速率增加约,300,倍。对因子,Xa,的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但与普通肝素和低分子肝素不同的是，,磺达肝癸钠不仅不影响,AT,对凝血酶（,IIa,因子）的抑制，对于组织因子途径抑制物也没有影响，此外，磺达肝癸钠与血小板亦没有相互作用，也不影响出血时间，临床上罕有,HIT,发生。,磺达肝癸钠能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子,Xa,、膜磷脂、钙离子和因子,Va,的复合物。磺达肝癸钠,/AT,对于已经形成的前凝血活酶中的因子,Xa,没有抑制作用。磺达肝癸钠还能剂量依赖性的抑制组织因子,/,因子,VIIa,，以及因子,a,的产生和活性。除抗凝血酶外，磺达肝癸钠与血浆蛋白仅有极少量的非特异性结合，,其皮下注射后的生物利用度接近,100,，半衰期约为,17,小时,，因此，磺达肝癸钠可以固定剂量每天一次皮下注射给药而无须抗凝监测，药物临床试验推荐的最佳剂量为,24,小时皮下给药,2.5mg,。磺达肝癸钠几乎完全是以原型尿从肾脏排泄。在肾功能受损和低体重患者中清除率下降，因而可能需要调整剂量。目前磺达肝癸钠的抗凝作用不能被鱼精蛋白中和，但体外及健康人的研究已证实重组,a,因子可以逆转其抗凝作用。,21,ppt课件,22,ppt课件,抗血小板药物：阿司匹林,阿司匹林 抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在,VTE,预防上有一定作用,阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防,禁忌证：,(1),活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血,(2),血友病或血小板减少症,(3),有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现,哮喘,、神经血管性水肿或休克者,23,ppt课件,药物应用注意事项,药物预防血栓：最短,10-14,天，可延长到,35,天，因骨科大手术后凝血过程激活可持续,4,周,术前,12,小时停用低分子肝素,术后,4-6,小时，半量，硬膜外导管拔出,2-4,小时后应用，次日恢复常规剂量,不建议单独应用低