卒中相关感染课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中相关感染课件,1,卒中相关感染课件,2,卒中相关感染课件,3,卒中相关感染课件,4,卒中相关感染课件,5,卒中相关感染课件,6,关于抗生素,抗生素的分类,内酰胺类,青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环,内酰胺类、碳青酶烯类（,亚胺培南对需氧,革兰阳性球菌作用稍强，美罗培南对革兰阴性杆菌作用稍强,）、氧头酶烯类、及,内酰,胺与,内酰胺酶抑制剂复方,氨基糖苷类,（,不宜无指征的局部应用,）,阿米卡星、异帕米星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、链霉素等,四环素类,多西环素、米诺霉素、土霉素、四环素等,氯霉素类,林可霉素类,林可霉素、克林霉素,大环内酯类,红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等,关于抗生素 抗生素的分类,7,关于抗生素,多肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素,磷霉素,磷霉素钠、磷霉素钙、磷霉素氨丁三醇,利福霉素,夫西地酸,化学合成物,喹诺酮类、磺胺类、呋喃类（,呋喃西林溶液可局部用于治疗敏感菌所致的创面感染,）、硝基咪唑类,恶唑烷酮类,（利奈唑胺）,抗真菌药,多烯类、氟胞嘧啶、棘白菌素、吡咯类,关于抗生素多肽类,8,卒中相关感染,呼吸道,泌尿道,卒中相关感染呼吸道泌尿道,9,呼吸道相关感染,呼吸道相关感染,上呼吸道感染,下呼吸道感染,普通感冒,急性鼻窦炎,中耳炎,扁桃体炎,喉炎、会厌炎,支气管炎,毛细支气管炎,肺炎,呼吸道相关感染呼吸道相关感染上呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒,10,呼吸道相关感染,肺炎的诊断标准,（,中华中医药学会呼吸病分会肺炎防治指南,）,1.,新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 。,2.,发热。,3.,肺实变体征和,(,或,),湿性罗音。,4.WBC,10109,L,或,4109,L,，伴或不伴核左移。,5.,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。,以上,1-4,项中任何一项加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病，可诊断为,社区获得性肺炎,以上,1-4,项中任何一项加第,5,项，起病时间、地点符合院内感染，可诊断为,医院获得性肺炎,（中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南）,呼吸道相关感染肺炎的诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有,11,卒中相关性感染,院外感染,是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。,位居死亡病因第六位，居感染性疾病之首位。,院内感染,是指在住院,48h,后发生的一切感染,造成院内感染的,微生物,不仅来源于入院患者还包括,医务人员,及探视者，此外病房设施医疗用品和病室内的昆虫等，最常见的是感染者向非感染者传播微生物的,交叉感染,。,二重感染,是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应用广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌,：,革兰阴性杆菌，葡萄球菌、真菌,。,卒中相关性感染院外感染 是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具,12,卒中相关性感染,卒中后感染的发生不仅影响患者的,近期,1,预后而且影响,远期,2,预后,合并肺炎者,30,天,死亡率为,27%,没有合并肺炎者死亡率仅,4%,脑卒中后合并感染的患者,4,年,后死亡率为,70.7,无感染的患者死亡率仅,22.4,大约,10,卒中死亡者的死因是肺炎，并发肺炎后,30,天内死亡率增加,6,倍,3,最新的一项研究,4,表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独立危险因素,1.,Katzan IL, et al. Neurology 2003; 60: 620625,2.Bae HJ, et al. Stroke, 2005, :2441-2445,3.,Katzan IL, et al. Neurology, 2003 60:620-625,4.Vermeij FH. Cerebrovasc Dis, 2009,27:465-471,卒中相关性感染卒中后感染的发生不仅影响患者的近期1预后而,13,卒中相关性肺炎,急性卒中后肺部感染的发生率约为,7-22,有吞咽困难的患者其发生率更高！,卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（风险增高,2.2,倍）和不良预后的危险因素（风险增高,3.8,倍）,Stroke.2007;38:1097-1103,Stroke2006;37:461-465,卒中相关性肺炎急性卒中后肺部感染的发生率约为7-22有吞咽,14,卒中后尿路感染,尿路感染是卒中病人另一常见并发症,在死于卒中的患者中,40,存在尿路感染,2008-ESO,（欧洲指南）明确指出：多数院内获得性尿路感染与留置导尿管有关，而间断导尿并不能降低感染危险,泌尿标本采集：做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿,卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常见并发症,15,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,胃内容物及咽部分泌物误吸,卒中、颅内压增高 肺淤血 肺水肿 心衰 肺炎 缺氧 加重脑水肿与中枢损害,恶性循环的形成,细菌移位 局部肠道内细菌移入血,血源播散,高龄 卒中后免疫功能低下,抗病能力减弱,-,脑诱导的免疫抑制,卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,16,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,胃内容物及咽部分泌物误吸,卒中、颅内压增高 肺淤血 肺水肿 心衰 肺炎 缺氧 加重脑水肿与中枢损害,恶性循环的形成,细菌移位 局部肠道内细菌移入血,血源播散,高龄 卒中后免疫功能低下,抗病能力减弱,-,脑诱导的免疫抑制,卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,17,吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入，并因误吸导致,吸入性肺炎。,吸入性化学性肺炎,吸入性细菌性肺炎,外源性类脂质肺炎,吸入性肺炎,混合性肺炎,吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入，并因误吸,18,吸入性化学性肺炎,第一时相：误吸后,1-2h,，与酸性物质的直接损伤有关；,第二时相：误吸后,4-6h,，肺泡和肺实质中性细胞浸润，具有急性炎症的组织学特征，该时相的炎性介导物质包括炎症细胞、粘附分子和各种酶，如肿瘤坏死因子、白细胞介素,-8,、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性粒细胞和补体是其中的关键因素。,吸入性细菌性肺炎,误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物，则会造成吸入性细菌性肺炎,口腔部多有革兰阴性杆菌和金葡菌定植。,（其中上呼吸道和口腔内定值菌的误吸是机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎,VAP,的最重要途径）,外源性类脂质肺炎,由于诊断或治疗的需要，从口腔、鼻咽插入的导管，常需石蜡油作为润滑剂，石蜡油误吸后可造成肺炎。,吸入性化学性肺炎,19,吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别,吸入性化学性肺炎,吸入性细菌性肺炎,机制,病理生理学,细菌检测,主要诱发因素,年龄,误吸事件,典型表现,临床表现,吸入无菌性胃内容物,由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤,初期无，后期可有,与意识水平明显相关,见于各年龄组，较年轻,常有,意识水平低，肺部浸润，呼吸道症状,无症状。或见下列症状：干咳，呼吸急促，血痰或泡沫痰，支气管痉挛，误吸后,2-5h,可出现呼吸窘迫,吸入口腔、鼻咽分泌物,细菌或细菌产物所致的急性炎症过程,G+,或,G-,菌，少见厌氧菌,吞咽困难，胃功能障碍,常见于老年人,常无,按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润,呼吸急促，咳嗽和肺炎的症状体征,吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎吸入,20,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,胃内容物及咽部分泌物误吸,卒中、颅内压增高 肺淤血 肺水肿 心衰 肺炎 缺氧 加重脑水肿与中枢损害,恶性循环的形成,细菌移位 局部肠道内细菌移入血,血源播散,高龄 卒中后免疫功能低下,抗病能力减弱,-,脑诱导的免疫抑制,卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,21,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,胃内容物及咽部分泌物误吸,卒中、颅内压增高 肺淤血 肺水肿 心衰肺炎 缺氧 加重脑水肿与中枢损害,恶性循环的形成,细菌移位 局部肠道内细菌移入血,血源播散,高龄 卒中后免疫功能低下,抗病能力减弱,-,脑诱导的免疫抑制,卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,22,感染发生机制,肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。参与机体应激时的病理生理改变。,卒中时多伴,上消化道出血,下消化道：,屏障功能障碍；,蠕动功能障碍。,痰热腑实,细菌移位,感染发生机制肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的,23,感染发生机制,细菌移位,卒中危重病人极为常见肠屏障功能障碍及蠕动功能障碍,易引起,“,肠源性感染,”,易加重神经系统损害（,氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺,等）,感染发生机制细菌移位卒中危重病人极为常见肠屏障功能障碍及蠕,24,感染发生机制,细菌移位,肠道屏障完整性至关重要,肠道屏障功能受损,肠道菌,肠粘膜上皮,局部肠道内细菌移位入血,肠粘膜脱落,感染发生机制细菌移位肠道屏障完整性至关重要肠道屏障功能受损,25,卒中感染的发生机制,意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,胃内容物及咽部分泌物误吸,卒中、颅内压增高 肺淤血 肺水肿 呼吸衰竭 肺炎 缺氧 加重脑水肿与中枢损害,恶性循环的形成,细菌移位 局部肠道内细菌移入血,血源播散,高龄 卒中后免疫功能低下,抗病能力减弱,-,脑诱导的免疫抑制,卒中感染的发生机制意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸,26,感染发生机制,-,脑诱导的免疫抑制,脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱,促进促炎性细胞白介素,-1,白介素,-11,白介素,-12,等生成增加,抗炎细胞因子如白介素,-4,，白介素,-10,等生成减少,机体处于免疫抑制状态,感染发生机制-脑诱导的免疫抑制脑卒中后机体处于应激状态，自主,27,脑卒中后免疫抑制促发感染,恶化的结果,感染,释放免疫调制剂,中枢神经系统受损害,神经终端,去甲肾上腺素，糖皮质激素，乙酰胆碱,免疫抑制,破坏免疫屏障,吞咽困难，误吸，膀胱功能障碍,巨噬细胞,自然杀伤细胞,嗜中性白细胞,吞噬细胞活动,类抗原引发炎症,吞噬细胞活动,细胞因,子活动,干扰素,肾上腺,血管,细胞凋亡,脑卒中后免疫抑制促发感染恶化的结果感染释放免疫调制剂中枢神经,28,中枢神经系统（,CNS,）和免疫系统的联系,CNS,和免疫系统之间存在广泛的双向联系，两大系统之间主要通过下面三个通路相互作用,HPA,（,丘脑,-,垂体,-,肾上腺,）轴,交感神经肾上腺髓质系统,副交感神经系统（迷走胆碱能神经通路）,脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢，通过神经内分泌免疫网络，导致免疫功能失调 ，最终使机体处于免疫抑制状态,中枢神经系统（CNS）和免疫系统的联系CNS和免疫系统之间存,29,神经系统和免疫系统之间相互作用,肺,肾上腺,脾,肝,肠,胸腺,淋巴结,淋巴细胞,单核细胞,骨髓,脑干,垂体,下丘脑,促肾上腺皮质激素,交感神经,-,肾上腺,-,脊髓,轴,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,迷走神经,通过血液,神经系统和免疫系统之间相互作用 肺肾上腺 脾肝肠胸腺淋巴结,30,交感神经,肾上腺髓质系统,卒中后交感神经的过度激活导致持续的儿茶酚胺增高对免疫系统的影响,1,2,：,循环淋巴细胞数量减少,选择性抑制,Th1,细胞释放,IFN (,干扰素,) -,和,IL-2,抑制抗原递呈细胞诱导,Th1,细胞反应的能力,2,肾上腺受体激活阻止幼稚,CD4+ T,细胞向,Th1,细胞分化,抑制单核细胞、中性粒细胞、树突状细胞对脂多糖刺激后产生,TNF (,肿瘤坏死因子,) -,、,IL-1,和,IL-12,的能力,抑制,NK,（自然杀伤）细胞活性,1.Elenkov IJ, et al.,Pharmacol Rev, 2000,52:595-638,2.Kin NW. J Leukoc Biol, 2006,79:1093-1104,中枢神经系统（,CNS,）和免疫系统的联系,交感神经肾上腺髓质系统 卒中后交感神经的过度激活导致,31,脾脏变化,A: sham,B: MCAO,（缺血）,72h,脾脏变化A: sham,32,卒中相关感染课件,33,卒中相关感染课件,34,目录,关于呼吸道、病原微生物、抗生素,卒中相关性感染,卒中感染的易患因素（医者、患者）,卒中感染的指南推荐,卒中感染的防治,卒中感染抗生素的合理运用,目录,35,卒中感染的易患因素,入院卒中的严重程度,完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死、后循环脑干梗死、球麻痹（真、假）,高龄，女性,房颤、充血性心衰病史,格拉斯昏迷量表,(GLC),小于,9,巴氏指数（,BI,）小于,5,（,0-20,分为极严重功能障碍）,患者因素,Lancet Neurol 2008;7:341-53,卒中感染的易患因素 患者因素Lancet Neurol 20,36,2010,年,12,月,6,日,CT,2010年12月6日CT,37,2010,年,12,月,6,日,CT,2010年12月6日CT,38,2010,年,12,月,7,日,CT,2010年12月7日CT,39,2010,年,12,月,7,日,CT,2010年12月7日CT,40,2010,年,12,月,6,日,CT,2010,年,12,月,7,日,CT,2010年12月6日CT2010年12月7日CT,41,格拉斯昏迷评分（,GCS,）是意识障碍的评分：,第一级是昏迷小于,30min,，分数,13-15,；第二级 昏迷,30min-6h,，分数,8-12,；第三极 昏迷大于,6h,，分数低于,7,分,它是从睁眼 语言 运动 三方面来评价的,睁眼：能自行睁眼,3,分,呼之睁眼,2,分,刺痛睁眼,1,分,语言：能对答，定位准确,5,分,能对答，定位有误,4,分,能说话，不能对答,3,分,仅能发音，不能说话,2,分,不能发音,1,分,运动：能完成吩咐的任务,6,分,手能指向刺痛部位,5,分,刺痛时，四肢回缩,4,分,刺痛时，双上肢过度屈曲,3,分,刺痛时，四肢过度伸展,2,分,刺痛时，四肢松弛，无反应,1,分,格拉斯昏迷评分（GCS）是意识障碍的评分：,42,改良巴氏指数评定表,-,项目评分标准月日,- 1.,大便,0=,失禁或昏迷,5=,偶尔失禁（每周,1,次）,10=,能控制,- 2.,小便,0=,失禁或昏迷或需由他人导尿,5=,偶尔失禁（每,24,小时,1,次）,10=,能控制,- 3.,修饰,0=,需帮助,5=,独立洗脸、梳头、刷牙、剃须,- 4.,用厕,0=,依赖别人,5=,需部分帮助,10=,自理,- 5.,吃饭,0=,依赖别人,5=,需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）,10=,全面自理,- 6.,转移,0=,完全依赖别人，不能坐 （床椅）,5=,需大量帮助（,2,人）能坐,10=,需少量帮助（,1,人）或指导,15=,自理,- 7.,活动（步行）,0=,不能步行 （在病房及其周围，,5=,在轮椅上独立行动 不包括走远路）,10=,需,1,人帮助步行（体力或语言指导）,15=,独立步行（可用辅助器）,- 8.,穿衣,0=,依赖,5=,需一半帮助,10=,自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）,- 9.,上楼梯,0=,不能 （上下一段楼梯，,5=,需帮助（体力或语言指导） 用手杖也算独立）,10=,自理,- 10.,洗澡,0=,依赖,5=,自理,-,总分,-,评定者,-,说明：此表是用来评定日常生活活动（,ADL,）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。,0-20,分,=,极严重功能障碍,25-45,分,=,严重功能障碍,50-70,分,=,中度功能缺陷,75-95,分,=,轻度功能缺陷,100,分,=ADL,自理,改良巴氏指数评定表 -,43,卒中感染的易患因素,长期住院，久住,ICU,人工气道，机械通气,长期留置鼻胃管,全麻手术,使用镇静剂,使用,PPI,（质子泵抑制剂,）、,H,2,R,（组胺,H2,受体,）,亚低温治疗,先期抗生素治疗,医务人员交叉感染,医源性因素,卒中感染的易患因素医源性因素,44,目录,关于呼吸道、病原微生物、抗生素,卒中相关性感染,卒中感染的易患因素,卒中感染的指南推荐,卒中感染的防治,卒中感染抗生素的合理运用,目录,45,卒中相关感染课件,46,卒中后感染的管理,卒中指南,卒中后感染的管理卒中指南,47,肺炎,卒中指南,约,56,脑卒中患者合并肺炎。 误吸是主要原因。,意识障碍吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者,死亡的主要原因之一，,15-25,脑卒中患者,死于细菌性肺炎。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,肺炎卒中指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,48,推荐意见,：,（,l,）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（,级推荐，,C,级证据,）。,（,2,）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据,）。,推荐意见：,49,排尿障碍和尿路感染,卒中指南,排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁,与尿潴留。住院期间,40%,60%,中重度脑卒中患者,发生尿失禁，,29%,发生尿潴留。尿路感染主要继发,于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约,5%,出现,败血症，与脑卒中预后不良有关。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,排尿障碍和尿路感染卒中指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南201,50,推荐意见,：,（,1,）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（,级推荐，,B,级证据,）。,（,2,）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据,）。,（,4,）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐,）。,推荐意见：,51,目录,关于呼吸道、病原微生物、抗生素,卒中相关性感染,卒中感染的易患因素,卒中感染的指南推荐,卒中感染的防治,卒中感染抗生素的合理运用,目录,52,卒中感染的防治,总体原则,治疗原发病,呼吸道管理,消化道管理,泌尿道管理,提高免疫力加强营养,有效抗生素的应用,卒中感染的防治 总体原则,53,治疗原发病,卒中治疗,脑出血：,微创,脑梗死：,溶栓,rt-PA,rpA,治疗原发病卒中治疗,54,卒中感染的防治,呼吸道管理,加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，,经常翻身拍背，鼓励病人咳嗽；必要时可用,ACEI,药物，促,使咳嗽。,稀释痰液 可通过肺灌洗 、雾化吸入来保持水分。气管给,水（持续给、间断给、与氧气同给、防止肺水肿、痰粘粘画）,开通气道,气管插管（封闭气道、上下移位）（痰环、痰下鬼）,气管切开,体位改变（仰头举颌、舌钳、舌头缝腮帮、口咽管）,口腔护理（刷牙、刷舌）,人工鼻（温化、湿化）,肺功能训练,吹蜡法,吹瓶法,吹笛式呼气,咳嗽运动,人工阻力呼吸训练,缩唇腹式呼吸训练,卒中感染的防治 呼吸道管理,55,卒中感染的防治,消化道管理,对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲 或 经皮内镜下胃造口术（,PEG,）。,对吞咽困难者早期（,48h,）开始鼻胃管鼻饲 ，,1-2,周内不建议行,PEG,。（鼻饲管致上消、鼻窦出血）,伟大中医 中医伟大！啊呛 通腑,（咽缩肌、咽提肌，迷走喉返,N,）（重症肌无力、帕金森、运动神经元病、中风痴呆）,（一月未大便，熏跑多人） 通腑泄浊，中风星蒌通腑胶囊,新药,适可而止,防气利（诃力勒散）,预防性通腑,通腑疗法预防相关性肺炎,.,中医学报,王新志,2010,25(4):630-632,胃肠动力药的使用（注意腹胀）。,卒中感染的防治 消化道管理,56,卒中感染的防治,泌尿道管理,留置导管,48h,，增加感染风险,留置导尿时间尽量小于,48h,如需要延长也应尽早拔出,尽可能使用镀银合金的导尿管,膀胱冲洗,训练膀胱功能和鼓励自行排尿,膀胱功能训练,排尿意识和体位训练,膀胱括约肌控制力训练,反射性触发排尿训练,代偿性排尿方法训练,卒中感染的防治 泌尿道管理,57,卒中感染的防治,提高勉疫力加强营养,维持水电解质的平衡,（关于低钠、寿比山、七大营养素）,胸腺肽,（连续诱导,T,细胞分化、发育的各个阶段 、维持机体免疫平衡状态 、增强,T,细胞对抗原的反应 从而提高机体抵抗疾病的能力 ）,卡介菌多糖、核酸制剂,（通过调节机体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核,-,巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能来增强机体抗病能力,）,培土生金：四君子,+,补肺汤,卒中感染的防治 提高勉疫力,58,大脑影响我们的“性”,男人注重外貌、形象、幻想，善用左脑,女人注重语言、交流、情感，善用右脑,美女能使男人前额叶血流量 边缘叶充电增加,判断力空白,故在赌场美女如云的地方，男人们能一掷千金,睾丸酮增加了大脑中对性有兴趣的区域，男性的这个区域比女人的要大一倍,大脑影响我们的“性”男人注重外貌、形象、幻想，善用左脑美女能,59,目录,关于卒中、呼吸道、病原微生物、抗生素,卒中相关性感染,卒中感染的易患因素,卒中感染的指南推荐,卒中感染的防治,卒中感染抗生素的合理运用,目录,60,抗生素的合理应用,医生三大宝,“语言” “药物,” “,手术刀,”,三素一汤,“,抗生素,” “,激素” “维生素” “液体,”,抗生素的悲哀,世界卫生组织统计，我国现在是世界上抗生素滥用最严重的国家之一，每年因药物不良反应死亡达,20,万人，其中有,40%,是属于滥用抗生素。,WHO,规定医院抗菌药物平均使用率应低于,30%,，我国住院患者抗菌药物的平均使用率已高达,80 %,。,卫生部门最新的一项监测表明，我国部分省市临床常用抗生素的耐药性已经超过了,50%,。我国每年有,8,万人直接或间接死于滥用抗生素。,北京晚报,2010,年,8,月,20,日,水能载舟,亦能覆舟,到位不越位,四环素牙,抗生素的合理应用 医生三大宝世界卫生组织统计，我国,61,抗生素的合理应用,抗菌药物的毒性反应,肾脏：,蛋白尿、管型尿、肾功能减退、氮质血症等。,肝脏：,黄疸、肝肿大、压痛、肝功能减退等。,胃肠道：,恶心、呕吐、腹泻,（,长期导致周围神经炎，中西结合治疗,）。,神经系统：,青霉素类可出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等；喹诺酮类可引起失眠、兴奋等原有癫痫史的患者长期应用尚可发生抽搐、幻觉等。,造血系统,:,贫血、白细胞减少、血小板减少等。,心血管系统,：周围循环衰竭,、心脏骤停、心室颤动等。,抗生素的合理应用 抗菌药物的毒性反应,62,抗生素的合理应用,注意！,脑出血后感染的病人禁用头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、羧苄西林,容易引起凝血酶原减少和凝血因子水平降低,再出血,抗生素的合理应用 注意！ 脑出血后感染的病人禁用头,63,卒中感染,-,抗生素的合理应用,如何选用抗菌药物,细菌血培养阳性率,10,左右,体液培养只有无菌术采取的才有意义,大多数基层医院细菌学的培养还不普及,基层医务人员应根据临床症状、体检和基,本实验室检查结果来判断抗菌药物的应用,卒中感染-抗生素的合理应用 如何选用抗菌药物基,64,卒中感染,-,抗生素的合理应用,根据临床疗效选用抗生素,如果患者血培养为肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶是敏感的，,但临床应用头孢他啶,1g q6h,静脉滴注连续使用,3,天，患者,体温及一般临床症状均不见好转，是继续用还是换药 ？,换！,如果微生物室报告对肺炎克雷伯对头孢他啶耐药，而临床,用头孢他啶后，体温及临床症状明显好转，要不要换药？,不换！,卒中感染-抗生素的合理应用 根据临床疗效选用抗生素如果患者血,65,卒中感染,-,抗生素的合理应用,抗菌药物临床应用原则,诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物,应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案,下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免,抗菌药物的预防应用要有明确指证,局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏反应,多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物。,抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下不需要联合用药。,卒中感染-抗生素的合理应用 抗菌药物临床应用原则,66,卒中感染,-,抗生素的合理应用,抗菌药物在特殊情况下的应用,肾功能减退患者应避免应用的药物,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万 古（及去甲万古）霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶。,肝功能减退患者应避免应用的药物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、两性霉素,B,等。,肝、肾功能减退患者应避免应用的药物,美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢噻吩等,卒中感染-抗生素的合理应用 抗菌药物在特殊情况下的应用,67,卒中感染的细菌谱,以,G-,杆菌为主,(,53.8,),其次为,G+,球菌（,33.33,）和真菌（,12.81,）,G-,杆菌以肺炎克雷伯菌为主（,22.83,）,G+,球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主（分别占,31.15,和,30.26,）,神经损伤与功能重建，,2007,，,4,：,216,卒中感染的细菌谱神经损伤与功能重建，2007，4：216,68,卒中后感染的细菌谱,表,1 332,株肺部感染病原菌的分布构成比（）,抗菌药物 株数 构成比,G-,菌,251 75.6,肺炎克雷伯菌,73 22.0,铜绿假单胞菌,61 18.4,鲍式不动杆菌,42 12.7,大肠埃希菌,38 11.4,嗜麦芽寡养单胞菌,9 5.7,阴沟肠杆菌,18 5.4,G+,菌,74 22.3,金黄色葡萄球菌,41 12.3,凝固酶阴性葡萄球菌,22 6.6,粪肠球菌,11 3.3,真菌,7 2.1,白色假丝酵母菌,7 2.1,合计,332 100.0,中华医院感染学杂志，,2009,，,19,；,840-842,卒中后感染的细菌谱 表1 332株肺,69,卒中感染,-,抗生素的合理应用,卒中感染常见病原菌,早期以杆菌为主（鲍式不动杆菌 、大肠埃希菌 、阴沟肠杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）,中期以球菌为主（金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌等）,晚期以真菌为主（白色念珠菌、曲霉菌等）,卒中感染-抗生素的合理应用 卒中感染常见病,70,卒中感染,-,抗生素的合理应用,关于真菌,真菌感染主要见于免疫功能受损、中性粒细胞缺乏和长期应用广谱抗生素的宿主。,主要是念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等）、曲霉菌（烟霉菌）等。尚有新生隐球菌、毛霉。,真菌气管分泌物检出念珠菌等酵母菌较常见，意义不确定。培养阳性可表明气道有真菌定植，不一定是肺炎。,非白念珠菌和曲霉菌对氟康唑不敏感，应换用伊曲康唑、伏立康唑,四辨用中药,(,证、病、经验、药理,),温阳法治真菌,卒中感染-抗生素的合理应用 关于真菌,71,卒中感染,-,抗生素的合理应用,关于痰培养,痰培养阳性的三种可能,致病菌,污染菌,定值菌,病原学检测结果无意义的三种情况,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌）,痰培养为多种病原菌少量（,+,）生长,同时符合,1,、,2,两项,卒中感染-抗生素的合理应用关于痰培养,72,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用,借鉴,2005,美国,HAP,（医院获得性肺炎）,/VAP,（呼吸机相关性肺炎）指南,潜在病原体,推荐抗菌药物,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,黏质沙菌属,头孢曲松等第,3,代头孢菌素,或,左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星,或,氨苄西林,-,舒巴坦等,或,厄他培南,已知危险因素且无多药耐药的早发性医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者的注释经验性抗菌药物治疗,表,1,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用 借鉴2005美国HAP,73,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用,潜在病原体,推荐抗菌药物,表,1,中的病原体以及多药耐药病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,(ESBL,阳性,),不动杆菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,嗜肺军团菌,有抗假单胞菌活性的头孢菌素,（头孢吡肟、头孢他啶）,或有抗假单胞菌活性的碳青酶烯类,（亚胺培南、美罗培南）,或,内酰胺类,- ,内酰胺酶抑制剂复方,（头孢哌酮,-,舒巴坦；哌拉西林,-,他唑巴坦）,加上有抗假单胞菌活性的喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）,或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）,加上万古霉素或去甲万古霉素，必要时选用,利奈唑胺,存在多种耐药危险因素的晚发性重症医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎患者的初始经验性抗菌药物治疗,表,2,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用潜在病原体推荐抗菌药物表1中,74,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用,晚发性或多耐药病原菌引发的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎,医疗卫生相关肺炎的初始经验性抗菌药物的成人静脉给药剂量,表,3,种类,抗菌药物,剂量,抗假单胞菌活性的头孢菌素类,碳青酶烯类,内酰胺类,- ,内酰胺酶抑制剂复方,氨基糖苷类,抗假单胞活性的喹诺酮类,糖肽类,噁唑酮类,头孢吡肟,头孢他啶,亚胺培南,美罗培南,头孢哌酮,-,舒巴坦,比拉西林,-,他唑巴坦,庆大霉素,妥布霉素,左氧氟沙星,环丙沙星,万古霉素或去甲万古霉素,利耐唑胺,1.0-2.0g,q8h-12h,2.0g,q8h,0.5g,q6h 1.0g,q8h,1.0g,q8h,2.0g,q8h,4.5h,q6h,7mg/kg.d,7mg/kg,750mg,qd,400mg,q8h,15mg/kg,q12h,600mg,q12h,关于医院获得性肺炎的抗生素的选用晚发性或多耐药病原菌引发的医,75,神经内科患者中,G,+,菌所致肺炎感染比例逐渐增高,斯沃可作为治疗,G,+,菌感染的首选,神经内科患者中G+菌所致肺炎感染比例逐渐增高,76,斯沃对,G,+,菌抗菌谱广,Gllbert DN,主编。,热病,中国医药科技出版社出版。,2007,年第,37,版,69,页,致病菌,斯沃,万古霉素,替考拉宁,肺炎链球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,MSSA(,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,),MRSA(,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,),表皮葡萄球菌,*,+,通常临床有效或敏感菌超过,60,；,缺乏临床试验或,30,60,敏感菌；临床无效或敏感菌少于,30,抗菌谱,斯沃对G+菌抗菌谱广 Gllbert DN 主编。热病中,77,抗菌,活性,斯沃对常见,G,+,致病菌具有良好的抗菌活性,Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 ;59:199-209,一项,2006,年来自,ZAAPS,监测系统对全球,16,个国家收集的,4216,株,G,+,菌,监测结果,斯沃,致病菌,MIC(,最低抑菌浓度,),90,(,g/mL),MIC,范围,(,g/mL),敏感率,金黄色葡萄球菌,2,0.25-4,100.0,凝固酶阴性葡萄球菌,1,8,100.0,肠球菌属,2,0.5-8,100.0,抗菌斯沃对常见G+致病菌具有良好的抗菌活性Jones RN,78,老年患者,65,岁,无须调整剂量,儿童患者用药后的疗效和安全性已得到研究证实,11,岁患儿给药剂量为,10mg/kg q8h,；,12,岁患儿给药剂量为,600mg q12h,肾功能不全患者用药无须调整剂量,轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量,特殊人群（老人、儿童、肝肾功,能不全者）的药代动力学特点,1,1.,斯沃说明书。,安全性,老年患者65岁无须调整剂量特殊人群（老人、儿童、肝肾功 1,79,接受斯沃治疗的院内,MRSA,肺炎,生存率,显著高于万古霉素,与万古霉素组比较，斯沃治疗组的患者生存率提高,16.5%,诊断后天数,患者生存率,(%),80%,63.5%,100,90,80,70,60,50,4 9 14 19 24 29,接受斯沃治疗的院内MRSA肺炎生存率显著高于万古霉素与万古,80,卒中感染,-,抗生素的合理应用,何时停用抗生素？,因不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后,72h,，但特殊情况可能需延长疗程，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等。,卒中感染-抗生素的合理应用 何时停用抗生素？,81,百会,百岁,百脉之汇,膻中,出气穴,劳宫,泻火穴,涌泉,肾井穴,家里有卵石,会阴,阴经之会 阴脉之会 任督交会之处,祖国医学的养生保健之道,百会百岁百脉之汇祖国医学的养生保健之道,82,提肛,尿失禁、痔疮、阴道松弛、前列腺炎、打通会阴,点脚提肛走一走，胜喝半斤壮阳酒！,踢踢承山穴，腿壮能承山！,固齿秘方,祖国医学的养生保健之道,提肛尿失禁、痔疮、阴道松弛、前列腺炎、打通会阴祖国医学的,83,Thank you,Thank you,84,