B阻滞剂与冠心病治疗ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阻滞剂在冠心病治疗中的,地位及进展,阻滞剂在冠心病治疗中的,冠心病的发病机制和病理生理,阻滞剂的作用机制,指南对,阻滞剂治疗冠心病的推荐,特殊人群,阻滞剂的应用,阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病,泡沫细胞,脂质条纹,粥样斑块,纤维化,斑块,撕裂,/,并发症的病变,内皮功能异常,青少年,中青年,壮年老年,Stary HC et al.,Circulation,1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展过程,1,泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化撕裂/内皮功能异常青少年中青年,稳定性粥样硬化斑块,稳定性粥样硬化斑块,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,不稳定性斑块与冠脉事件,薄而破裂的纤维帽和,血栓形成,巨噬细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies,ve,Ho 1998,不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维帽和巨噬细胞浸润Boyl,多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起,Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.),Falk E et al,Circulation, 1995.,冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块,多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooled data fro,心肌的氧供和氧耗,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,supply,O,2,demand,冠状动脉病变,药物治疗,血运重建,心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2,硝酸酯,钙拮抗剂,阻滞剂,ACEI,心血管事件链,冠心病,高血压,高血脂,微量蛋白尿,等危险因素,动脉粥样,硬化,心肌缺血,冠状动脉,血栓形成,心肌梗死,左室功能,不全,重构,心室扩张,心衰,终末期,心脏病,冠心病药物治疗的主要靶点,阻滞剂,抗血小板,ACEI,他汀类,硝酸酯阻滞剂ACEI心血管事件链冠心病高血压动脉粥样心肌缺,冠心病的发病机制和病理生理,阻滞剂的作用机制,指南对,阻滞剂治疗冠心病的推荐,特殊人群,阻滞剂的应用,阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病,阻滞剂的作用机制,抑制交感系统的激活,儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过,1,受体通路介导,与,RAS,间的相互作用,长期治疗,延缓 、逆转心肌重构的生物学效应,降低心肌耗氧量,阻滞剂的作用机制抑制交感系统的激活,阻滞剂的作用机制,减慢心率, 即刻作用 改善心肌缺血,增加舒张期灌注, 长期作用改善预后,心率是独立的心血管危险因素,抗心律失常作用, 自律性、折返激动、触发激动, 室颤阈,独有的作用防止猝死,阻滞剂的作用机制 减慢心率,Adjusted survival curves for overall mortality,by RHR quintiles,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.,n=24,913,FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference,1.06 (0.97-1.17),1.09 (0.98-1.21),1.16 (1.04-1.28),1.32 (1.19-1.47),(p-value 0.24s,二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病,).,(,证据水平,: B),2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐,2007ACC/AHA STEMI,指南更新推荐,伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予,阻滞剂,:,1),心功能不全,2),心输出量减低,3),心源性休克风险增加,4),其他,阻滞剂相关禁忌症,(PR,间期, 0.24 s,二度或三度房室传导阻滞， 哮喘发作,或其他反应性呼吸道疾病,).,(,证据水平,: B),2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐 伴高血压,ACC/AHA,不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死治疗指南（,2007,年修订版）,无下述情况的,UA/NSTEMI,患者应在前,24,小时口服,阻滞剂：,心力衰竭,有低心排状态证据,发生心源性休克的风险增加,其他应用,阻滞剂的相对禁忌症（,PR,间期,0.24s,、,II,或,III,心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：,B,）。,ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指,2007 ESC,非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征最新指南,阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者，尤其是合并有高血压和心动过速者（,I-B,）。,2007 ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南,中国,2007,年不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死指南,如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服,阻滞剂，必要时静脉注射,(I,类证据水平,B),。,中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南,心肌梗死后的二级预防：,ESC 2004,-,阻滞剂专家共识,适应证,推荐级别,证据水平,所有无禁忌证患者，无限期使用,I,A,提高生存率,I,A,预防再次心肌梗死,I,A,预防心脏猝死,I,A,心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 -阻滞剂专家共识,阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛,(I,类推荐,),不稳定心绞痛,(I,类推荐,),急性心肌梗死,(I,类推荐,),心肌梗死后,(I,类推荐,),冠心病二级预防,(I,类推荐,),阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛,全部,I,类推荐,既能改善症状又能改善预后的首,选药物,冠心病合并高血压患者的,首选降压药物,阻滞剂治疗冠心病的,循证证据,2007 AHA Scientific Statement,全部 I 类推荐阻滞剂治疗冠心病的循证证据2007 AHA,冠心病的发病机制和病理生理,阻滞剂的作用机制,指南对,阻滞剂治疗冠心病的推荐,特殊人群,阻滞剂的应用,阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病,0 6 12 18 24,201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive,Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.,Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker, no COPD,No beta-blocker, COPD,Beta-blocker, no COPD,Beta-blocker, COPD,心血管协作计划：,COPD,患者绝对得益更多,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998,COPD,0,B阻滞剂与冠心病治疗ppt课件,报告的所有呼吸系统不良反应,感染,1,7458-0.8%,呼吸困难,27300.2%,肺水肿,98,支气管痉挛,86-0.1%,COPD,2,76,咯血,71-0.2%,患者总数,3,121108-0.6%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,肺炎、支气管炎或呼吸系统感染,慢性阻塞性肺疾病,1,例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应安慰剂美托洛尔 治疗,1,年的,缓释片 净差值,n=2001n=1990,-,-,COPD,报告的所有呼吸系统不良反应感染17458-0.8%Wi,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,阻滞剂治疗缺血性心脏病,合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用,受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，,%,）,哥德堡美托洛尔试验,3658,MIAMI,研究,1250,ISIS,研究,1522,Malmberg,et al.,2969,急性心肌梗死使用,受体阻滞剂降低,长期死亡率,（相对危险性降低,%,）,Gundersen,et al.,3463,Kjekshus,et al.,4956,BHAT,研究,2535,合并糖尿病,Sawicki PT J Int Med 2001;250:,阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病,患者心衰的发展，因而,-,尽管,阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；或促发胰岛素抵抗,医师仍应将,阻滞剂应用于糖尿病患者,中国,2007,、,ACC,AHA 2005,心衰指南,合并糖尿病,阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病中国2007、ACCAHA,MERIT-HF:,糖尿病患者危险降低,Deedwania P,et al. ACC 2002,-30,-20,-10,0,10,总死亡率,总死亡,/,住院率,总死亡,/,心衰住院率,21%,15%,29%,Risk reduction*,美托洛尔组（,n=495）,vs,安慰剂组（,n=490）,* Time to first event,5,-5,-15,-25,合并糖尿病,MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低Deedwania P,-37%,-,35,%,p=0.0026,p=0.0002,108/72,186/128,All randomized,Hospitalizations for CHF,Deedwania P et al, Am Heart J,2005;149:159-67,MERIT-HF,No. of patients,Diabetes,Non-diabetes,25.3,13.2,16.0,8.9,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Total no./pat.yrs,Placebo,Metoprolol CR/XL,合并糖尿病,-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72,糖尿病 报告的所有不良反应,高血糖反应,1,20240.2%,低血糖反应,2,340.1%,糖尿病溃疡,1,44,新发糖尿病,43-0.1%,患者总数,3,31350.3%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67,所有糖尿病患者,所有使用胰岛素的患者,1,例患者可以在同一系统发生多种不良反应,不良反应安慰剂,美托洛尔 治疗,1,年的,缓释片 净差值,n=2001n=1990,-,糖尿病 报告的所有不良反应高血糖反应120240.2,冠心病的发病机制和病理生理,阻滞剂的作用机制,指南对,阻滞剂治疗冠心病的推荐,特殊人群,阻滞剂的应用,阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,冠心病的发病机制和病理生理阻滞剂与冠心病,脂溶性,无,I SA,1,-,高度选择性,阻滞剂的选择应用,脂溶性阻滞剂的选择应用,-,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）,试验名称,药物,亲脂性,心脏保护,Coope & Warrender,阿替洛尔,低,无,HAPPHY,阿替洛尔,低,无,IPPPSH,氧烯洛尔,中,不肯定,MRC,普萘洛尔,高,有,MRC-Elderly,阿替洛尔,低,无,MAPHY,美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称药,-,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）,试验名称,药物,亲脂性,心脏保护,BHAT,普萘洛尔,高,有,Hjalmarson et al,美托洛尔,中,有,Julian et al,索他洛尔,低,无,Norwegian Study Group,噻吗洛尔,中,有,Olsson et al(,五项试验汇总,),美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称药,Positive results from,- Metoprolol study, Sweden,Hjalmarson et al, Lancet 1981,- Timolol study, Norway,Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981,- Propranolol study, USA,BHAT Research group, JAMA 1982,(All lipophilic beta-blockers),Metoprolol,p=0.024,Placebo,10,20,30,40,50,60,70,10,20,30,40,60,70,80,90,Day after entry,50,Cumulative number of,deaths,36,Cumulative Mortality Rate (%),30,24,18,12,6,14,4,6,8,10,12,2,Months of Follow-up,Placebo,Propranolol,p=0.005,0.25,0.05,0.10,0.15,0.20,Cumulative Mortality Rate,6,36,30,24,18,12,Months of Follow-up,Placebo,Timolol,p=0.0001,Secondary Prevention,Post-MI,Positive results from- Metopro,心肌梗死后,-,阻滞剂的长期治疗,-,阻滞剂组,安慰剂组,P,值,无,ISA,活性药,469/6204,（,7.6%,）,604/5753,（,10.5%,）, ,2,刺激收缩，加快心率,支气管平滑肌,2,支气管扩张,血管平滑肌,1,血管收缩,2,血管收缩,2,血管扩张,1,血管扩张（冠状动脉）,生殖泌尿道平滑肌,1,平滑肌收缩,2,平滑肌松弛,血小板,2,聚集,脂肪组织,2,抑制脂肪分解,2, ,1,刺激脂肪分解,肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌1,治疗,II,型糖尿病时对使用,阻滞剂的顾虑,是否增加严重低血糖的危险性,是否需要增加胰岛素的剂量,是否会加重外周循环恶化,选择性,1,受体阻滞剂不增加糖尿病的危险,治疗II型糖尿病时对使用阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的,Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients,n = 1926,48% of all randomized,Jnosi A, et al. Am Heart J 2003,MERIT-HF,Pre-planned Subgroup Analysis,Total Mortality,Months of follow-up,20,15,10,5,0,Placebo,Metoprolol CR/XL,p = 0.0004,Risk reduction = 40%,0,3,6,9,12,15,18,MERIT-HF,Subgroup Analysis of Post-MI Patients,Total Mortality,Total MortalityMonths of follo,退出治疗率 按原因分析研究结束时,Hjalmarsson et al, JAMA,2000;283:1295-302,所有原因,-10%,310/279,不良反应,-17%,234/196,慢性心衰恶化,-25%,85/64,退出人数,0,5,10,15,20,安慰剂,美托洛尔缓释片,%,退出治疗率 按原因分析研究结束时 Hjalmarsson,B阻滞剂与冠心病治疗ppt课件,B阻滞剂与冠心病治疗ppt课件,Betaloc ZOK,制剂特点,独立恒速释放的多微囊控释单元,可掰开使用便于剂量调整,持续,24,小时的稳定药物释放过程，,独立于肠道,pH,、胃肠蠕动和食物吸收,覆盖,24,小时平稳均衡的血药浓度,Betaloc ZOK 制剂特点 独立恒速释放的多微囊控释单,阻滞剂在冠心病治疗领域具有极为重要的作用,交感神经活性,-,在冠心病、,CVD,发生、发展中,的作用极为重要的，早于,RAS,激活,儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用,主要通过,1,受体,通路介导,阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它药物所无法取代,阻滞剂在冠心病治疗领域具有极为重要的作用 交感神经活性-,谢谢,!,谢谢 !,