等级医院评审资料准备

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部医管司 周军,*,怎样准备等级医院评审,张荣贵,年,7,月,8,日,等级医院评审资料准备,第1页,等级医院评审介绍,一,等级医院评审资料梳理、搜集,二,等级医院评审条款自评表撰写,三,资料准备中存在问题及提议,四,目录,等级医院评审资料准备,第2页,等级医院评审介绍,一,等级医院评审资料准备,第3页,医院评审申请书,医院自评汇报书,行政核查汇报书,病案首页数据,全部样本分析,质量监控系统,PDCA程序化标准化管理,个案与系统追踪现场评价,患者满意度测评,职员满意度测评,书面评价,现场评价,社会评价,医疗信息,统计评价,医院等级,评审四个维度,等级医院评审资料准备,第4页,模拟评审,连续改进,系统提升,组织开展,演练,开展院内,追踪访查,完善标准,作业程序,落实现场,作业规范,制订规章,制度,完善质量,管理体系,建立数据,搜集系统,组织评审,架构,评审条款,分工,建立进度,追踪机制,教育培训,第一阶段,评审准备期,第二阶段,标准制订期,第三阶段,流程规范期,第五阶段,现场模拟期,第四阶段,落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,等级医院评审资料准备,第5页,等级医院评审资料梳理、搜集,二,等级医院评审资料准备,第6页,评审资料内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平主要依据，是医院管理和医疗活动信息主要载体。,科学有效搜集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提要挈领主要作用。,等级医院评审资料准备,第7页,院（评审办）资料,医院总体情况各种资料,职能部门资料,科室资料,医务部,护理部,人,力,资,源,科,研,教,育,财,务,科,后,勤,保,障,业,务,管,理,质,量,管,理,行,政,管,理,科,研,管,理,医,德,医,风,教,学,管,理,评审资料体系构架,等级医院评审资料准备,第8页,标准条款性质结果,判定标准是要到达,“,B-,良好,”,档者，必须先符合,“,C-,合格,”,档要求，要到,“,A-,优异,”,，必须先符合,“,B-,良好,”,档要求。,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中，48 项关键条款,C 级,B 级,A 级,C 级,B 级,A 级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,等级医院评审资料准备,第9页,制度完善步骤,护理制度,梳理制度，责任到人,提炼和确定内容，含有,实用性、可操作性,谁是主导，谁是参加，,谁负责任,通俗易懂，便于执行,等级医院评审资料准备,第10页,制度制订,执行,执行监督,补充完善,改进修订是动态、开放循环过程，二年完善一次。,自下而上，自上而下。制度建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。,一套合理制度，怎样让员工有参加医院管理、自觉执行制度，是制度应含有精神。,遵照标准,等级医院评审资料准备,第11页,制订、修订,护理制度,修订,分级护理标准,护理技术流程,57,项,基础护理服务工作,规范,17,项,护理常规,340,项、,修订,岗位说明书,200,项,护理应急预案,37,项,护理管理制度,46,项,病房护理工作制度,58,项,新制订,护士人力资源配置方案,护士班次管理制度,专科疾病护理路径,护士分层培训制度,护理人员绩效考评方案,写你所做,等级医院评审资料准备,第12页,护理部应备文字资料（目录）,护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量与安全管理改进,护理培训资料,特殊护理单元质量管理与监测,等级医院评审资料准备,第13页,一,护理管理组织体系,1.,护理组织管理目标方案,2.3,年长期规划和年度计划,3.,护理人员准入制度,4.,护理人员分级管理岗位职责,5.,按照,临床护理实践指南,执行护理操作,6.,各护理单元专科护理常规,二,护理人力资源管理,1.,护理人员相应岗位执业资质要求,2.,护理人员资质管理制度,3.,护理人员聘用、薪酬管理、职称晋升制度,4.,护理人员分层方案、分层档案,5.,护理人员储备与紧急调配管理,三 临床护理质量管理与改进,1.,护理质量实施方案、质控指标、质控标准,2.,优质护理服务规划、目标及实施方案,3.,责任制整体护理的实施方案,4.,患者风险评估和安全防范措施,5.,危重患者护理常规技术规范、工作流程及应急预案,等级医院评审资料准备,第14页,三 临床护理质量管理与改进,6.,分级护理制度、心理与健康指导、出院指导、健康促进材料,7.,护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度,8.,护理安全不良事件报告管理制度,9.,临床护理技术操作常见并发症预防与处理指南,10.,重点环节应急管理制度,11.,紧急意外情况应急预案与演练,四 护理培训管理,1.,年度护理人员分层培训计划,2.,各层级人员培训资料,3.,护理人员考核结果,4.,专科护理人员培养计划,五 特殊护理单元质量管理,1.,特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规,2.,特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、消毒、灭菌剂存放规定,3.,特殊护理单元医疗废弃物管理制度,4.,特殊护理单元职业卫生安全防护制度,等级医院评审资料准备,第15页,护士长应备资料（目录）,优质护理实施统计,责任制整体护理实施统计,护理人员分层使用情况,护理人员绩效考评统计,科室护理质量连续改进情况,护士长满意度调查结果,科室护理人员培训统计,科室护理人员理论、技能考评统计,护理不良事件分析,科室应急演练统计其它,等级医院评审资料准备,第16页,护理查房、,护理疑难病例讨论,、护理会诊、统计资料,;,组织或参加会议、学习、参观交流等活动,要求统计时间、地点、,参加对象及内容,;,集体或个人各种荣誉奖励统计,;,科室人员名册、调整及分工统计,;,科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况,;,十一,.,其它,等级医院评审资料准备,第17页,怎样制度落实,检验、处理,修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。,重视制度、标准内容与临床实际是否一致，,将质控结果分析利用，应用,PDCA,、,RCA,、,QCC,等工具，连续改进质量。,培训,增加制度、流程、应急预案培训比重。院级组织考评；科护士长组织培训考评；各科室组织培训，整年共组织各级培训。,宣传,视频短片、制度手册、医院内网等各种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员知晓率到,100%,等级医院评审资料准备,第18页,等级医院评审准备,做你所做写,文件制度、落实落实、改进成效,等级医院评审资料准备,第19页,等级医院评审条款自评表撰写,三,等级医院评审资料准备,第20页,评审资料基本标准和要求,二个基本标准：,1,、科室目录要求尽可能系统、完整,2,、医院目录要求分类清楚,三项基本要求：,1,、真实、准确地反应医院工作全貌,2,、内容详细、数据真实,3,、确保资料真实性、规范化、标准化,。,等级医院评审资料准备,第21页,医院评审资料：,统一标准,对照,636,个条款评审关键点，建立了,636,个文件夹,等级医院评审资料准备,第22页,评审资料准备中存在问题及提议,四,等级医院评审资料准备,第23页,对时间安排预计不足，低估了资料准备存在问题和困难,科室平时忙于日常医疗工作，无统计内容，到评审时忙于资料回顾性性、,突击性、,“,编写,”,统计,提议：,1.,可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。,2.,使用甘特图提醒在每个阶段应该完成,工作。,问题一：统计不及时、准确,等级医院评审资料准备,第24页,问题二：制度与实际工作不符,规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料欠规范,医院文件照搬照抄，没有转化成为自己东西,提议：,医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己制度规章,等级医院评审资料准备,第25页,提议：,佐证资料数据、材料起源于临床护理工作质量过程、质量结果,问题三：院,-,科级两级评审资料不符,需要数据和材料没有与临床科室一 一查对，条款佐证材料不全方面、正确，包括到各临床科室数据不准确,等级医院评审资料准备,第26页,管理无止境，只有开始，没有结束！,千里之行，始于足下！,等级医院评审资料准备,第27页,谢谢！,等级医院评审资料准备,第28页,