压疮的分类测量评估与记录

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮分类、测量、评定与统计,压疮的分类测量评估与记录,第1页,压疮定义,皮肤或深部组织因为压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引发局部损伤,常发生在骨隆突处,很多与压疮相关原因或混合原因主要性依然有待说明,压疮的分类测量评估与记录,第2页,压疮评定目标,获取伤口基本资料,制订治疗和护理计划,评定治疗/护理效果,促进沟通、促进连续护理,判断治疗费用和愈合时间,压疮的分类测量评估与记录,第3页,完整伤口评定,全身普通情况评定,全身系统性原因评定,伤口局部性原因评定,心理、社会环境评定,压疮的分类测量评估与记录,第4页,完整伤口评定,全身普通情况评定:,性别、年纪、生命体征、发育体型,营养状态、意识状态、面容与表情,体位、步态,压疮的分类测量评估与记录,第5页,国际惯用伤口分类,按顔色（红、黄、黑）分类,按压疮分期分类,按组织受损程度分类：,分为部分皮层和全皮层伤,口,压疮的分类测量评估与记录,第6页,压疮分期,第一期：,淤血红润期,皮肤然完整，但出现不褪色红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷,第一期损伤在深色皮肤病人极难发觉,压疮的分类测量评估与记录,第7页,压疮分期,第二期:,炎性浸润期,表皮及部分真皮组织缺失,表现为无腐肉红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃含血清水泡,有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤,区分：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区分,压疮的分类测量评估与记录,第8页,压疮分期,第三期:,浅度溃疡期,全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉,可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤深度,可能存在潜行,压疮的分类测量评估与记录,第9页,压疮分期,第四期：,坏死溃疡期,全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头,常有潜行和窦道存在,深度因解剖部位不一样而不一样,愈合后疤痕组织抗张力强度只有正常40%,压疮的分类测量评估与记录,第10页,压疮分期?,无法界定：,全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色焦痂在溃疡底部,压疮的分类测量评估与记录,第11页,以伤口基底顔色分类：红色伤口,炎症期、增生期或成熟期,暗红浅红深红,提醒：健康肉芽组织，,牛肉红，闪亮，有坚实,圆卵石样外观,压疮的分类测量评估与记录,第12页,以伤口基底顔色分类：黄色伤口,存在黄色腐肉和坏死细菌,常以块状形式存在,最常在慢性伤口中看到,黄色白色外观、干,湿、纤维状,无活性组织,压疮的分类测量评估与记录,第13页,以伤口基底顔色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成坏死组织,伴有软或埂结痂棕灰黑色,焦痂：黑色坏死组织、,表面干燥、皮革样坚,韧结痂,压疮的分类测量评估与记录,第14页,按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口,适合全部伤口分类,惯用于烧伤伤口,局限：没有清楚表示伤口深度、,伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况,压疮的分类测量评估与记录,第15页,部分皮层受损伤口,表皮或部分真皮,受损，未穿透到,真皮层,经过表皮再生而,愈合，也就是上,皮化过程,压疮的分类测量评估与记录,第16页,全部分皮层受损伤口,皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头,经过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈,合,压疮的分类测量评估与记录,第17页,伤口测量,测量频率由伤口类型决定,慢性伤口评定1次/1-2周,急性伤口评定1次/2-4小时或每次换敷料时,伤口大小：长*宽=CM,测最长和最宽,不规则需多样测量,压疮的分类测量评估与记录,第18页,头 长,宽,脚,用头部或者时钟12,点做参考点,用箭头显示身体伤,口位置相关方向,画图说明,压疮的分类测量评估与记录,第19页,伤口基底组织类型,有活力组织包含：,肉芽组织、无颗粒肉芽组织、上皮组织、,皮下组织及肌肉,无活力组织包含:,黄色腐肉、黑色坏死,压疮的分类测量评估与记录,第20页,上皮组织,伤口愈合末段，,常在伤口边缘爬向伤口中央,从不一样方向上移行上皮细胞相遇,为粉红色或粉紫色,压疮的分类测量评估与记录,第21页,肉芽组织,组成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞,顔色：深粉色或红色、,健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观,易脆肉芽组织：易碎、轻易出血、胶凝状特征苍白肉芽组织,压疮的分类测量评估与记录,第22页,伤口肉芽过长,肉芽过长,肉芽高出皮肤水平,抑制上皮移行：,用FOAM（泡沫敷料）,或硝酸银棒烧灼,压疮的分类测量评估与记录,第23页,无肉芽组织生长,清洁但无肉芽形成,清创完成,但肉芽组织生长还没有开始,苍白、粉紫色、红色,光滑、有光泽,压疮的分类测量评估与记录,第24页,不一样基底组织类型统计,统计组织类型、粘附性、分比,颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100%75%50%25%描述,肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？,受摩擦力、剪力、压力影响？,压疮的分类测量评估与记录,第25页,伤口感染症状与体征,伤口基底外观肉芽易破碎和流血,数周伤口保持一样大小或生长迟缓或伤口变大,伤口恶臭,短期渗液增加,伤口有大量病原微生物生长,伤口周围发烧,疼痛或敏感,糖尿病患者突然血糖含量升高,压疮的分类测量评估与记录,第26页,疼痛,全身或局部伤口疼痛,休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛,慢性伤口有一定程度疼痛,疼痛排除创伤、异物、血管等问题,伤口变得疼痛考虑有感染,压疮的分类测量评估与记录,第27页,统计注意事项,准确、详细,组员之间一致,按要求（医院）要求,结合数据和描述,统计：看到？教给？做了？对治疗护理反应？病人参加？医嘱?,压疮的分类测量评估与记录,第28页,压疮的分类测量评估与记录,第29页,