PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,plus,容量监护仪,临床价值,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第1页,2.PiCCO技术临床价值,内容,1.什么是PiCCO,2.PiCCO技术临床价值,1.什么是PiCCO,3.PiCCO应用中护理,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第2页,什么是,PiCCO,技术,?,3,次热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功效指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,对心肺功效进行评价,两部分参数,PiCCO,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第3页,什么是,PiCCO,技术,?,同时进行心肺功效监测！,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第4页,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,PV8115,（包含,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,什么是,PiCCO,技术,?,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第5页,实时连续监测CO,独有容量参数管理心脏前负荷,独有床边量化血管外肺水,PiCCO临床价值,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第6页,什么是前负荷？,心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时初长度，即心室舒张末期容积，是表示前负荷实际指标。,刘大为.高级医师案头丛书：危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,70-96.,前负荷有什么意义？,前负荷不足或过分，均可造成心搏量降低,心脏前负荷监测在临床治疗中含有主要指导意义,王玲玲,徐世元,对胸腔内血容量作为心脏前负荷评价年 第24卷 第05期,我们需要什么？,一个有效监测前负荷方法,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第7页,前负荷,灌注压,CVP/PCWP,容量前负荷参数,容量反应值和灌注压,容量反应值,SVV/PPV,容量前负荷参数,GEDV/ITBV,8,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第8页,Kumar et al.,Crit Care Med;32:691-699,9,灌注压,CVP/PCWP反应前负荷,中心静脉压和每搏输出量关联,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第9页,Kumar et al.,Crit Care Med;32:691-699,10,肺动脉嵌压和每搏输出量关联,Measuring Preload,灌注压,CVP/PCWP反应前负荷,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第10页,灌注压,CVP/PCWP不能正确评定心脏前负荷,相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性,(ARDS,Network,N Engl J Med;354:2564-75).,压力不是容量！,影响原因,:,心室顺应性,导管位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,灌注压,CVP/PCWP反应前负荷,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第11页,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积,GEDV,=,G,lobal,E,nd,d,iastolic,V,olume,容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第12页,GEDV,和每搏输出量有良好关联性,Michard et al.,Chest;124(5):1900-1908,容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第13页,相比较灌注压力，能更加好评定心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不一样，容量反应前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等原因产生误差,容量前负荷参数GEDV/ITBV,PiCCO临床价值监测前负荷,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第14页,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水,EVLW在管理前负荷中作用,EVLW=,E,xtra,v,ascular,L,ung,W,ater,Body circulation,分辨以及量化肺水肿,仅有一个在床边取得肺水量化值方法,对容量过分补充有预警功效,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第15页,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评定肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第16页,101,位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据,PCWP,和,EVLW,测量结果进行治疗。在,EVLW,组病人住,ICU,时间和机械通气时间都显著降低。,22,天,15,天,9,天,*,*,住,ICU,天数,机械通气天数,n=101,EVLW,组,PAC,组,EVLW,组,PAC,组,7,天,Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第17页,在,81,个重症,ICU,病人中EVLW与死亡率关系,Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,肺水肿程度与病人预后之间有直接相关性。,死亡率升高直至超出,70%,时都伴随,EVLW,升高,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第18页,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,*not available in the USA(p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿种类,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第19页,EVLWI,处理了以下问题,:,肺血管通透性指数和临床关系,PVPI,处理了以下问题,:,综上能够对有效治疗提供有价值帮助！,肺水有多少,?,为何会有这些量肺水,?,PiCCO临床价值监测肺水,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第20页,PiCCO技术适合用于全部血液动力学不稳定以及循环状态复杂病人,早期使用PiCCO技术，能够预防并发症发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第21页,文本,文本,ICU,能有效检测：,休克,脓毒血症,肺损伤,器官衰竭,严重烧伤,手术室,能有效检测：,高危病人，高风险介入,移植手术,心脏手术,能预防：,围手术期循环系统并发症,及肺水肿,PiCCO技术参数能够对病人心血管情况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺情况(EVLW)进行监测,一样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第22页,PiCCO 没有绝正确禁忌症！,哪些情况会造成,PiCCO参数准确性偏差？,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第23页,全心舒张末期血容量（GEDV）,巨大主动脉瘤会造成数值偏高,左向右分流时，无法进行测量,数值偏大，当血管内容量严重不足时,血管外肺水（,EVLW）,巨大肺栓塞时候，数据偏大,左向右分流时，无法进行测量,每博量变异（SVV）,只能用在完全机械通气病人身上（潮气量最少,6-8ml/kg)，而且没有心率失常,脉搏轮廓分析所得参数,当病人使用IABP时皆不可测得,严重心率不齐,哪些情况会造成,PiCCO参数准确性偏差？,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第24页,PiCCO 技术可能造成并发症和普通动脉穿刺所能引发并发症类似：,PiCCO 技术可能引发并发症,穿刺造成伤害,感染,灌注收到影响,PULSION 提议PiCCO导管最多放置10天,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第25页,CO =12-15 L/min,SVR =400-500,ITBVI =1200 ml/m,2,(800-1000),EVLW =19-23 ml/kg,(4-7),BP,70/40,mmHg,HR,155 bpm,CVP,5 cmH,2,O,PaO,2,/FiO,2,80(PEEP 16),Low!,High!,High!,High!,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury,severe ARDS and septic shock,主动利尿,+,去甲肾上腺素,!,X,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第26页,怎样利用,PiCCO,技术来管理病人？,利用PiCCO治疗决议树,+,能够很方便地管理病人血流动力学状态。,正常值范围和治疗决议树起源于日常临床工作实践，已经在超出,250,000,个病人上成功利用,（到,年1月）,+,不承诺完全合乎您临床实践,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第27页,PiCCO治疗决议树,PiCCOplus容量监护仪临床价值专家讲座,第28页,PiCCO相关护理,病情观察,观察生命体征改变，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图改变并统计,观察股动脉压力波形改变，发觉异常及时通知医生处理,穿刺侧肢体护理,病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药品镇静,观察穿刺局部有没有渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、干燥，发觉渗血、渗液及时更换敷料,动脉压力监测,动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道通畅,肝素配比为2-4u/ml,加压