人寿保险合同纠纷实务困境培训课件

人寿保险合同纠纷实务困境,发言人：陈豪,内蒙古自治区保险行业协会,中国,呼和浩特,前言,保险作为我国,现,现代经济的重,要,要产业和风险,管,管理的基本手,段,段，一直以来,得,得到了党中央,、,、国务院的高,度,度重视，通过,三,三十多年的改,革,革实践创新，,保,保险业发展实,现,现了重大跨越,，,，已经成为现,代,代经济的重要,产,产业，我国已,跻,跻身世界保险,大,大国行列，并,正,正向世界保险,强,强国迈进。,2014,年，我国保险,业,业保费收入首,次,次迈上,2,万亿元台阶，,保,保费规模跃居,全,全球第三，行,业,业服务能力进,入,入了一个新阶,段,段。,完善的法律规,范,范制度能确保,保,保险业始终沿,着,着既定的目标,稳,稳步前行而不,偏,偏离方向；顺,畅,畅的定纷止争,机,机制能维护正,常,常的经济秩序,，,，化解保险业,发,发展中的诸多,矛,矛盾纠纷，保,障,障各保险法律,关,关系主体的正,当,当权益。,目 录,一,我区人身险保险合同纠纷概况,二,人身险保险合同纠纷实务困境,人身保险合同,纠,纠纷概况,保险合同最根,本,本的原则是诚,信,信原则，社会,诚,诚信体系建设,的,的状况对保险,合,合同的履约和,保,保险行业的发,展,展有着至关重,要,要的影响。但,保,保险合同纠纷,产,产生，与其合,同,同的特殊性有,着,着密切关联，,主,主要表现为保,险,险标的是人身,风,风险，但风险,不,不可预知、不,可,可测量、无法,假,假设，所以大,部,部分普通消费,者,者无法对其产,生,生感性认识，,从,从而理性地分,析,析。加之，保,险,险合同缔约过,程,程中，投保人,的,的保险专业知,识,识和谈判能力,都,都处于弱势一,方,方，保险公司,提,提供的格式条,款,款对于投保人,而,而言显得过于,专,专业，一旦产,生,生争议，容易,产,产生一边倒的,舆,舆论上的口诛,笔,笔伐。,人身险保险合,同,同纠纷概况,人身险保险合,同,同纠纷概况,与此同时，社,会,会对保险的认,知,知仍存在误区,，,，一方面，社,会,会普遍存在契,约,约精神缺乏问,题,题，既表现在,缔,缔约过程中投,保,保人的盲目轻,信,信，又反映在,履,履约过程中保,险,险人的拒绝担,当,当；另一方面,，,，保险业在发,展,展初期粗放经,营,营，掠夺性开,发,发,广大消费者对,保,保险行业的信,任,任和了解还有,待,待提升。,人身险保险,合,合同纠纷概,况,况,2016,年内蒙古保,监,监局共计接,收,收,2632,件（含产、,寿,寿险）消费,者,者投诉案件,，,，合同纠纷,2629,件。,涉及人寿保,险,险公司投诉,835,件，有关合,同,同纠纷是,832,件，这其中,退,退保产生的,纠,纠纷,466,件，理赔产,生,生纠纷,185,件，服务产,生,生纠纷,2016,年我区人身,险,险保险合同,纠,纠纷投诉情,况,况,人身险保险,合,合同纠纷概,况,况,2016,年我区人身,险,险保险合同,纠,纠纷投诉情,况,况,一是，混淆,保,保险产品与,理,理财产品、,与,与银行储蓄,对,对比现象仍,然,然存在，夸,大,大收益、缩,短,短保险期限,、,、承诺高收,益,益、未尽到,条,条款说明义,务,务等销售误,导,导问题尤为,突,突出。,二是,诱导投保人,不,不如实告知,健,健康状况，,不,不如实回答,回,回访，代抄,录,录风险提示,语,语，以保单,升,升级为由诱,导,导消费者退,保,保后再保。,三是,收付费管理,不,不严格、保,单,单质押贷款,违,违规操作、,客,客户信息不,真,真实、回访,不,不到位等。,四是,承保理赔前,后,后服务态度,差,差距大，引,发,发纠纷和矛,盾,盾。未征得,消,消费者同意,自,自动垫缴保,费,费，退保申,请,请处理不及,时,时等服务问,题,题。,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,尽管保险法,及,及司法解释,等,等法律法规,对,对保险合同,出,出现的种种,情,情况予以了,明,明确和适用,，,，但从保险,合,合同纠纷司,法,法实务和理,赔,赔实务工作,中,中，对于一,些,些热点、难,点,点问题的保,险,险法律的适,用,用上，仍然,是,是“各执己,见,见”“公说,公,公的理、婆,说,说婆的理”,的,的一种状态,。,。,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,人身保险包,括,括人寿保险,、,、人身意外,伤,伤害保险和,健,健康保险。,在,在全部人身,保,保险业务中,，,，人寿保险,占,占绝大部分,。,。,由于各家保,险,险公司采用,的,的格式条款,便,便捷交易，,同,同时采用代,理,理人销售模,式,式，因此，,“,“格式条款,”,”和“代理,行,行为”成为,保,保险合同纠,纷,纷中两大顽,疾,疾。,保险纠纷案,件,件事实一般,比,比较清楚，,但,但由于当事,人,人在诉讼中,所,所处的地位,不,不同，导致,了,了保险人与,投,投保人、被,保,保险人、法,官,官、律师等,对,对法律的理,解,解和适用有,了,了争议。,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,保险合同成,立,立于生效时,，,，是保险人,承,承担保险责,任,任的前提，,其,其核心是免,责,责条款的说,明,明,义务。实践,中,中表现为：,一、保险人,的,的免责条款,说,说明义务。,（保险代理,人,人明知被保,险,险人不符合,投,投保条件仍,然,然劝说其投,保,保的）,二、条款释,义,义不属于免,责,责条款,实践中：免,责,责条款或责,任,任限制条款,因,因没有尽到,说,说明义务而,无,无效,（一）关于,人,人身险保险,合,合同免责条,款,款的效力,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,投保人徐先,生,生，某村村,民,民，曾于,1998,年在某医院,行,行结肠癌手,术,术。,2013,年,3,月代理人张,某,某得知徐某,情,情况后，积,极,极向其推销,重,重疾保险，,徐,徐某表示不,愿,愿意购买，,但,但张某反复,向,向徐某解释,并,并介绍保险,的,的好处。,2013,年,7,月,20,日徐某决定,为,为自己购买,了,了某保险公,司,司重大疾病,保,保险，保额,20,万元。在填,写,写投保书时,，,，对于保险,公,公司的所有,健,健康询问项,目,目回答“无,”,”，仅在补,充,充说明栏标,注,注“五年前,得,得过病”，,无,无明确疾病,名,名称、就诊,时,时间以及就,诊,诊医院。因,告,告知项目不,明,明，公司对,其,其进行常规,体,体检，同时,再,再次询问既,往,往患病情况,，,，投保人填,写,写为“,1998,年因外伤导,致,致肠穿孔在,朝,朝阳医院手,术,术治疗”已,愈,愈。”保险,公,公司考虑其,仅,仅为外伤住,院,院，故同意,其,其投保申请,。,。,2014,年,7,月,23,日，徐先生,因,因为“肝细,胞,胞癌，丙肝,肝,肝硬化失代,偿,偿期，门脉,高,高压，脾大,、,、脾功能亢,进,进，腹水，,食,食道静脉曲,张,张，结肠癌,术,术后，糖尿,病,病,2,型，低蛋白,血,血症，上呼,吸,吸道感染”,在,在解放军,361,医院住院治,疗,疗，,2014,年,10,月,27,日徐先生现,供,供公司提交,相,相关材料申,请,请理赔重疾,保,保险金、住,院,院医疗金。,在,在接到徐先,生,生申请材料,后,后，理赔人,员,员发现病史,记,记载：,1998,年在某医院,行,行结肠癌手,术,术。经与徐,先,先生联系，,未,未否认相关,病,病史，并表,示,示,1998,却因结肠癌,住,住院治疗，,但,但是患者姓,名,名记录为徐,东,东（被保险,人,人兄长）。,随,随后调查人,员,员到医院复,印,印相关病例,：,：住院日期,1998,年,3,月,17,日至,1998,年,4,月,11,日，出院诊,断,断：乙状结,肠,肠癌。,代理人明知,投,投保人不符,合,合投保条件,仍,仍然劝说其,投,投保,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,2011,年,5,月,2,日投保人马,某,某以其配偶,万,万某为被保,险,险人投保某,保,保险公司终,身,身寿险,15,万元，附加,重,重大疾病保,险,险,8,万元。万某,于,于保险期间,内,内因高血压,、,、主动脉夹,层,层，到新疆,医,医科大学第,一,一附属医院,住,住院治疗，,并,并行腔内隔,绝,绝术。因重,大,大疾病保险,条,条款约定“,动,动脉内血管,成,成形术不在,保,保障范围内,”,”，保险公,司,司以未达到,合,合同约定的,重,重大疾病标,准,准为由拒绝,赔,赔付重大疾,病,病保险金，,对,对医疗险予,以,以正常赔付,。,。万某不服,，,，诉至法院,。,。,条款释义不,属,属于免责条,款,款,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,保险法,第十七条：,订立保险合,同,同，采用保,险,险人提供的,格,格式条款的,，,，保险人向,投,投保人提供,的,的投保单应,当,当附格式条,款,款，保险人,应,应当向投保,人,人说明合同,的,的内容。,对保险合同,中,中免除保险,人,人责任的条,款,款，保险人,在,在订立合同,时,时应当在投,保,保单、保险,单,单或者其他,保,保险凭证上,作,作出足以引,起,起投保人注,意,意的提示，,并,并对该条款,的,的内容以书,面,面或者口头,形,形式向投保,人,人作出明确,说,说明；未作,提,提示或者明,确,确说明的，,该,该条款不产,生,生效力。,人身险保险,合,合同纠纷实,务,务困境,保险法司法,解,解释二,第十一条：,保,保险合同订,立,立时，保险,人,人在投保单,或,或者保险单,等,等其他保险,凭,凭证上，对,保,保险合同中,免,免除保险人,责,责任的条款,，,，以足以引,起,起投保人注,意,意的文字、,字,字体、符号,或,或者其他明,显,显标志作出,提,提示的，人,民,民法院应当,认,认定其履行,了,了保险法第,十,十七条第二,款,款规定的提,示,示义务。,保险人对保险合,同,同中有关免除保,险,险人责任条款的,概,概念、内容及其,法,法律后果以书面,或,或者口头形式向,投,投保人作出常人,能,能够理解的解释,说,说明的，人民法,院,院应当认定保险,人,人履行了保险法,第,第十七条第二款,规,规定的明确说明,义,义务。,第十二条 通过,网,网络、电话等方,式,式订立的保险合,同,同，保险人以网,页,页、音频、视频,等,等形式对免除保,险,险人责任条款予,以,以提示和明确说,明,明的，人民法院,可,可以认定其履行,了,了提示和明确说,明,明义务。,第十三条 保险,人,人对其履行了明,确,确说明义务负举,证,证责任。,投保人对保险人,履,履行了符合本解,释,释第十一条第二,款,款要求的明确说,明,明义务在相关文,书,书上签字、盖章,或,或者以其他形式,予,予以确认的，应,当,当认定保险人履,行,行了该项义务。,但,但另有证据证明,保,保险人未履行明,确,确说明义务的除,外,外。,人身险保险合同,纠,纠纷实务困境,（二）关于人身,保,保险合同中投保,人,人如实告知义务,保险法司法解释,二,二,第五条 保,险,险合同订立时，,投,投保人明知的与,保,保险标的或者被,保,保险人有关的情,况,况，属于保险法,第,第十六条第一款,规,规定的投保人“,应,应当如实告知”,的,的内容。,故意不如实告知,过失未履行如实,告,告知义务,人身险保险合同,纠,纠纷实务困境,被保险人江某，,女,女，,49,岁，,2008,年,2,月,9,日，江某丈夫姚,某,某为其购买了某,保,保险公司重大疾,病,病保险并附加住,院,院医疗，基本保,险,险金额为,5,万元，受益人为,其,其丈夫姚某。在,投,投保单既往病史,一,一栏中，姚某填,写,写“无”。,2008,年,9,月,13,日，被保险人江,某,某因突发头疼不,适,适而紧急入住人,民,民医院检查治疗,，,，经抢救无效而,死,死亡死亡原因为,“,“脑出血”、“,脑,脑疝”。受益人,姚,姚某于,2008,年,9,月,27,日向保险公司报,案,案。保险公司接,到,到报案后，对此,案,案迅