急诊医学特点和急诊工作方法专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊医学特点与急诊工作方法,北京大学第一医院陈旭岩,急诊医学特点和急诊工作方法,第1页,急诊医学特点,急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科,与临床各科有亲密关系，是临床各科危重急症诊治第一步骤,临床各科急危重症快速诊疗、有效抢救与合理转归,不已系统器官定界而是以病情急缓解程度界定临床活动范围,急诊医学科医生应含有特殊临床思维方式、知识体系和临床技能,急诊医学特点和急诊工作方法,第2页,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine,it traditionally utilizes a unique core of knowledge,specific diagnostic and evaluative methods,manage modalities and decision-making process.,American Medical Association,急诊医学特点和急诊工作方法,第3页,一门医学专业,确定医学领域和病源,有明确专业范围和独特专业知识基础,有本身特点临床思维,有本身特点诊疗办法,有本身特点管理结构模式,急诊医学特点和急诊工作方法,第4页,独特临床思维方式,传统专科 有病 急诊科,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,急诊医学特点和急诊工作方法,第5页,学科定位,流动通道，,KEEP MOVING,医院大分诊台,复苏并维持生命体征,保护主要脏器功效,控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最正确条件,急诊医学特点和急诊工作方法,第6页,学科定位,改进微循环，稳定内环境，保护脏器功效,重视营养支持,院内感染防治,呼吸机操作科学化，气道管理规范化,医疗诊治整体观念,急诊医学特点和急诊工作方法,第7页,Emergency Physician,Emergency Medicine Residency Program,含有相当临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好心理素质和一幅钢筋铁骨,以系统、整体、平衡、动态观念对待急诊患者,全方面发展与专业专长,急诊医学特点和急诊工作方法,第8页,急诊医学特点,急诊临床工作是时间依赖性，强调第一时间诊疗正确率与抢救成功率,临床医生在最短时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置能力是最主要,医生组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家眷之间等协调合作能力培养均是必须,急诊医学特点和急诊工作方法,第9页,急诊工作内容,识别病情危重病情判断,是急诊科医师必须具备能力,只有经过训练才能到达,急诊医学特点和急诊工作方法,第10页,危重病情判断,即死非即死,下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大,致死非致死,大面积AMI胸膜炎,器质性功效性,急诊医学特点和急诊工作方法,第11页,昏迷或意识障碍,昏迷：病情危重,意识改变（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重,发生精神症状原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功效低下，严重感染，药品,出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑,急诊医学特点和急诊工作方法,第12页,昏迷或意识障碍,脑血管病,老年人居多,应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染,非脑血管病,普通有先驱症状，如发烧，上消出血等,老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性,年轻人，昏迷发烧，多为感染,安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠,急诊医学特点和急诊工作方法,第13页,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸,最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,首先除外机械原因所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水搬动,最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,急诊医学特点和急诊工作方法,第14页,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提醒病变广泛或ARDS？,肺炎老年人,肺炎DM，易发生低氧血症,呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气,急诊医学特点和急诊工作方法,第15页,呼吸困难,尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等,贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死,休克早期,腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,急诊医学特点和急诊工作方法,第16页,休克,血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒,除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照料不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者,急诊医学特点和急诊工作方法,第17页,休克,休克病因诊疗线索,喉头水肿，哮鸣音，提醒过敏性休克,腹痛、腹胀提醒低血容量性休克,右心衰竭提醒右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,色素从容提醒肾上腺功效不全,毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提醒垂体功效不全,四肢瘫痪提醒神经源性休克,急诊医学特点和急诊工作方法,第18页,腹胀,肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人,腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎,急诊医学特点和急诊工作方法,第19页,血液病危象,Hb3G，急性左心衰,WBC1000，败血症,BPC,，为呼吸急促；R,，ARDS诊疗条件之一,急诊医学特点和急诊工作方法,第28页,急诊工作方法,诊疗思绪应从重症到轻症,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,急诊医学特点和急诊工作方法,第29页,急诊工作方法,诊疗思绪应从重症到轻症,胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊医学特点和急诊工作方法,第30页,急诊工作方法,重复查看：病史重复问，病情、体征重复查,实事求是：对诊疗不清，就写XX待查，不要写详细疾病，以免给人误导,纵横周全：“纵”指某个疾病深度（并发症），如AMI心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,急诊医学特点和急诊工作方法,第31页,急诊工作方法,善于沟通：善于和各类人员联络，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求援他人。经常向家眷交代病情，随时洞察家眷反应，随时沟通家眷要求与意象，不要等问题闹大再处理。切记“随时”二字，争取主动权,及时统计：片段统计很有价值，抢救统计非常主要,胸襟豁达,急诊医学特点和急诊工作方法,第32页,急诊医疗责任事故与纠纷,有错与没错 强势与弱势,有形错与,无形错,先决定再谈话与先谈话再决定,谈话主题：医学有限性与风险共担,摒弃生命与可能纠纷间犹豫,明哲保身作茧自缚与珍视生命,纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度,责任感与自豪感 I am a DOCTOR！,急诊医学特点和急诊工作方法,第33页,谢谢各位！,急诊医学特点和急诊工作方法,第34页,症状学经典,相关胸痛,胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变,心前区痛：心包炎，心绞痛，AMI,一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸,急诊医学特点和急诊工作方法,第35页,症状学经典,相关胸痛,放射到左肩左臂者：心绞痛，AMI,放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿,急诊医学特点和急诊工作方法,第36页,症状学经典,相关胸痛,突然发作猛烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂,胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞,急诊医学特点和急诊工作方法,第37页,症状学经典,相关腹痛,伴有休克,：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器病变（如右下叶大叶肺炎，AMI等）,急诊医学特点和急诊工作方法,第38页,症状学经典,相关腹痛,发病急骤：,胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞,右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急诊医学特点和急诊工作方法,第39页,症状学经典,相关呼吸困难,吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻,呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘,混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸,深而大呼吸，代谢性酸中毒,快而浅呼吸，癔病，小叶性肺炎,夜间阵发性呼吸困难，经典左心衰,急诊医学特点和急诊工作方法,第40页,症状学经典,相关呼吸困难,端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘,伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞,伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期,伴有限局性哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能,急诊医学特点和急诊工作方法,第41页,相关心肺复苏,原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉,原为肺部疾病，宜CPR气管插管心电监护开放静脉,呼吸停顿，仍有心跳，宜先,有效,捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管,急诊医学特点和急诊工作方法,第42页,相关心肺复苏,肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议,切忌只做胸外按压，不有效供氧,应选肘静脉，勿选手足背静脉,急诊医学特点和急诊工作方法,第43页,相关心肺复苏,心肺复苏指南主要区分,勿需过分检验脉搏,不论单双人，按压人工呼吸：,处理意识丧失成人窒息者，即可开始标准CPR，勿需腹式冲击仔细去除口中异物,按压频率由提升到,急诊医学特点和急诊工作方法,第44页,