垂体腺瘤的治疗与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,垂体腺瘤的治疗与护理,山东大学齐鲁医院神经外科,概述,垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，是最常见的垂体肿瘤。,垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内原发肿瘤的,15%,（第三位）。,尸检垂体腺瘤的发现率为,20%57%,。,高分辨,MRI,：正常人群中,15%,存在与垂体腺瘤有关的结构改变。,在人群发病率,1/10,万，近年有增长趋势。,正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约,1.2x1.0 x0.5cm,大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。,相关解剖,-1,脑垂体,大小,横径：,13mm,前后径：,9mm,上下径：,6mm,重量：男性,:500mg,女性,:600mg,相关解剖,-2,脑垂体的解剖,远侧部（前叶）,腺垂体 中间部,结节部,脑垂体 正中隆起 垂体柄,漏斗,漏斗柄,神经垂体,神经部（后叶）,腺垂体的正常解剖生理,占脑垂体的,75%,。腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦。,细胞,生长激素细胞：,GH,泌乳素细胞：,PRL,促肾上腺皮质激素细胞：,ACTH,促甲状腺激素细胞：,TSH,促性腺激素细胞：,LH,（黄体生成素）,FSH,（卵泡刺激素）,神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（,ADH,），内含加压素和催产素。,相关解剖,-5,下丘脑,-,垂体轴的调节,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺,下丘脑,-,垂体,-,性腺,二、垂体腺瘤的分类,1,、按大小分为：,微腺瘤（,1cm,）,大腺瘤（,1.0cm,3.0cm,）,巨大腺瘤（,3.0cm,）,2,、根据内分泌功能分类,无功能细胞腺瘤,有功能性腺瘤,PRL,腺瘤,GH,腺瘤 营养性激素腺瘤,ACTH,腺瘤,TSH,腺瘤,GnH,腺瘤 促激素性激素腺瘤,多激素细胞腺瘤,3.1,侵袭性垂体腺瘤,3.2,非侵袭性垂体腺瘤,3,、按生长方式分为,垂体腺瘤的病理,-1,大体病理改变,垂体腺瘤通常实性，质软，无包膜,依据血管丰富的程度，颜色从灰色到红色,瘤组织可有出血、坏死、囊性变及纤维化,约,1/5,的催乳素腺瘤中有砂粒样钙化灶,三、临床表现,1,、功能性垂体腺瘤的临床表现,（,1,）内分泌功能障碍,PRL,型：,女性表现为月经紊乱、闭经、泌乳、不育三联征。男性表现为性功能减退，乳房发育，泌乳阳痿。,GH,型：,青春期前表现为巨人症和肢端肥大症，成人为面容改变、肢端肥大症。绝大多数女性患者表现有月经失调甚至闭经。约,80%,患者胰岛素耐受性增加，,30%,患有糖尿病。,ACTH,型：库欣氏综合症的表现，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，月经紊乱，阳痿；电解质紊乱，低血钾；糖尿病，,75%-85%,的病人有高血压。,85%,的病人出现精神症状。表现情感障碍、认知障碍植物神经功能障碍。,TSH,型：,很罕见，表现为甲亢症状：饥饿、多食、多汗、畏寒、情绪烦躁等。,促性腺激素细胞瘤：,很罕见，表现为性功能障碍。,混合型：,相混合的临床特点,。,（,2,）局部压迫症状,头痛 常位于双颞、前额或眼球后，间歇性或持续性隐痛。,视力视野障碍 主要见于大腺瘤，初期表现为视野障碍，随后出现视力受损。眼底改变表现为视神经萎缩。,其他神经和脑损伤症状,-,肿瘤压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室可出现颅内压增高症状，另外还可出现癫痫，脑脊液漏和嗅觉障碍,视力、视野障碍,视力减退,双颞侧偏盲,垂体大或巨大腺瘤,垂体微腺瘤,临床表现,四、诊断,临床表现,内分泌检查,（,PRL GH ACTH TSH,影像学检查,X,线平片，,CT,，,MRI,影像学评价,MRI,检查,对垂体腺瘤的诊断，,MRI,优于,CT,。,高分辨,MRI,是目前诊断垂体腺瘤的最准确的成像方法。,MRI,检查应包括冠状位、矢状位及轴位，平扫加强化，,垂体腺瘤的诊断,-1,PRL,腺瘤,视力、视野改变。,内分泌改变,女性,PRL,腺瘤：闭经,-,泌乳,-,不孕三联症。,男性,PRL,腺瘤：性欲下降，阳痿,甲状腺和肾上腺皮质功能减退,血,PRL,增高,影像学改变,垂体腺瘤的诊断,-2,GH,腺瘤,视力、视野改变。,内分泌改变：,肢端肥大及巨人症,继发性糖尿病,垂体功能低下,血,GH,增高,影像学改变,垂体腺瘤的诊断,-3,ACTH,腺瘤,皮质醇增多症（库兴氏综合征）,视力、视野改变,影像学改变,垂体腺瘤的治疗,-1,垂体腺瘤治疗的目的,基本目的,缓解肿瘤的压迫症状和体征,改善垂体前叶激素分泌过多或不足引起的内分泌缺陷。,理想目标：生物学根治，保存或恢复垂体的正常功能,。,垂体腺瘤的治疗,-2,垂体腺瘤的治疗方法,手术治疗,药物治疗,GH,腺瘤：奥曲肽,PRL,腺瘤：溴隐亭,放射治疗,垂体腺瘤的治疗,-,手术,手术方法,经蝶窦入路,经单鼻孔,-,蝶窦入路,经唇下蝶窦入路,经颅入路,额下硬膜下入路,翼点入路,经眉额下锁孔入路,经蝶垂体腺瘤切除的适应症,各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如,PRL,腺瘤、,GH,腺瘤、,ACTH,腺瘤等。,向鞍上。蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤。,视交叉前置的垂体腺瘤。,年老体弱不能耐受开颅手术者。,-,刀、,-,刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。,经服用溴隐停无效者。,没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者。,经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症,侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者。,有鼻部感染、蝶窦炎者。,有凝血机制障碍者。,甲壳型蝶窦入路困难者。,经蝶手术步骤动画演示,六、口鼻蝶肿瘤切除术护理要点,术前准备,：,1.,心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。,2.,术前,3,日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻。术前,3,日口服强的松,5,毫克,TID,（,ACTH,腺瘤除外）。,3.,术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍。,4.,指导患者练习张口呼吸，床上大小便。,5.,如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护。,1,、一般处理：按神经外科术后护理常规进行护理，严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头,15-30,，使脑组织移向颅底而封闭漏口，一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位,715,天。术后口腔给氧。,术后护理,2,、准确记录,24,小时出入量及每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。,3,、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔内纱条,4872,小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，用力擤鼻涕等高压气流的冲击，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸,4,、观察病人视力视野改变情况，注意安全防护，将呼叫器放于病人视力范围内。,5,、每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。,6,、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。,7,、遵医嘱按时给予抗菌素。,8,、保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染因素。,术后处理,注意观察鼻咽部渗血，鼻腔活动性出血，防止误吸，按全麻术后常规护理。,密切观察生命体征，早期发现颅内出血。,术后记出入量及每小时尿量。,注意垂体功能低下，适当补充激素。,防止颅内及伤口感染。,术后,1,3,天拔除鼻腔填塞物。,注意脑脊液漏的发生，平卧休息，防止剧烈咳嗽和喷嚏。,术后并发症的护理,颅内出血：,常在术后,24,小时内发生。病人出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化。视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。,尿崩的诊断与处理,尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤。,尿崩多见于术后,3 h,以后，表现为尿量持续在,300ml/h,以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。,术后尿崩多为一过性，弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后，多在,13,天内稳定、,12,周内好转,由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，,需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于,200300,毫升，通知医生用抗利尿剂，,合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。,尿崩症,病人可出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。,此时需每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充。,另外，可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、咸菜等食物。,低钾、低血钠等水电解质紊乱,。,脑脊液鼻漏的诊断及处理,经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症，垂体微腺瘤术后多见，可能由此造成颅内感染。,表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。,漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重 应行腰穿蛛网膜下腔置管援续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。,由于术中鞍隔破损所致。,脑脊液鼻漏可发生于术后,1-5,天，尤其是拔除鼻腔填塞砂条后，观察病人鼻腔中有无清亮液体流出。,因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏。,病人应绝对卧床，去枕平卧,1-2,周。,护理执行五禁止，三保持，三应用原则,脑脊液鼻漏,由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于术后,3-5,天。病人可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾、血钠浓度与低血钾、低血钠相鉴别。,一般用,5,GS5ml+,氢化考的松,100mg,静脉滴注射后可缓解。,垂体功能低下,谢谢！,