呼吸衰竭resiraoryfailure一概述定义：外呼吸七

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 呼吸衰竭,respiratory failure,一、概述,定义：外呼吸功能严重障碍，使动脉血氧分压低于正常范围PaO2 8kPa，伴或不伴有二氧化碳分压增高 PaCO26.67kPa的病理过程。,分类：根据PaCO,2,是否升高I型和II型呼衰,按发病机制通气性和换气性呼衰,按发病部位中枢性和外周性呼,衰,第一页，共四十二页。,PiO2 150mmHg,P,A,O2 105,mmHg,P,A,CO2 40,mmHg,外呼吸,externel resp,.,肺通气,ventilation,换气,gas exchange,PvO2 40mmHg,PvCO2 46mmHg,PaO2 100mmHg,PaCO2 40mmHg,第二页，共四十二页。,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,二、原因和发病机制,外呼吸,功能,障碍,弥散障碍,通气血流比例失调,解剖分流增加,第三页，共四十二页。,一肺通气障碍,1.限制性通气障碍：,吸气时肺泡的扩张受限引起的通气缺乏,原因,机制,呼吸中枢抑制,呼吸肌不能收缩,呼吸动力,胸廓及胸膜疾患,肺组织变硬,顺应性,限制性,通气,障碍,第四页，共四十二页。,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制,脊髓高,位损伤,脊髓前角,细胞受损,运动神经受损,呼吸肌,无力,弹性阻力增加,胸壁损伤,气道狭窄,或阻塞,第五页，共四十二页。,2.阻塞性通气障碍,气道狭窄或阻塞所致的通气障碍,影响气道阻力最主要的因素是气道内径，所以管壁痉挛、肿胀、纤维化；管腔被粘液、渗出物、异物阻塞；或肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱，均可使气道阻力增大，而引起阻塞性通气缺乏，根据解剖位置可分为：,第六页，共四十二页。,1中央性气道阻塞：,于胸外阻塞声带麻痹、炎症、水肿 可表现为吸气性呼吸困难,于胸内阻塞可表现为呼气性呼吸困难,第七页，共四十二页。,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸,气,呼,气,*,吸气性呼吸困难,胸,外,第八页，共四十二页。,阻塞部位对呼吸的影响,中央气道阻塞,吸,气,呼,气,*,呼气性呼吸困难,胸,内,第九页，共四十二页。,(2)外周性气道阻塞：,内径小于2mm的细支气管解剖生理特点,：无软骨支撑，管壁薄，与管周围肺泡结构紧密相连，随吸气和呼气，气道内径随之扩大和缩小。,慢性阻塞性肺病：主要侵犯小气道,管壁增厚、痉挛、顺应性降低,管腔被分泌物堵塞,肺泡壁的损坏,主要表现为,呼气性呼吸困难,第十页，共四十二页。,阻塞,部,部位,对,对呼,吸,吸的,影,影响,*,呼气,性,性呼,吸,吸困,难,难,外周,气,气道,阻,阻塞,+20,+20,+35,+,25,正常,肺气,肿,肿,等,压,点,等,压,点,气道,等,等压,点,点上,移,移,用,用,力,力呼,气,气引,起,起气,道,道闭,合,合,+30,+25,+20,+10,0,+20,下,上,第十,一,一页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,3.,肺,肺,泡,泡通,气,气缺,乏,乏时,的,的血,气,气变,化,化:,PaO2,PaCO2,第十,二,二页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,肺,肺换,气,气障,碍,碍,1、,弥,弥散,障,障碍,由,于,于肺,泡,泡膜,面,面积,减,减少,或,或肺,泡,泡膜,异,异常,增,增厚,和,和弥,散,散时,间,间缩,短,短所,引,引起,的,的气,体,体交,换,换障,碍,碍,1,原,原因,肺,肺泡,膜,膜面,积,积减,少,少,肺,肺泡,膜,膜厚,度,度增,加,加,(2),弥,弥散,障,障碍,时,时的,血,血气,变,变化PaO2PaCO2N/,第十,三,三页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,肺泡,毛,毛细,血,血管,膜,膜结,构,构：,肺泡,内皮,细,细胞,上皮,细,细胞,间质,O,2,CO,2,表面活性物质,血液,第十,四,四页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,PO,2,13.33,10.67,8.00,5.33,2.67,0,0.25,0.50,0.75 s,PCO,2,(kPa),6.13,PvCO,2,PvO,2,PaO,2,PaCO,2,血液通过肺泡毛细血管时的血气变化,实线为正常人 虚线为肺泡膜增厚患者,第十,五,五页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,2、,肺,肺泡,通,通气,与,与血,流,流比,例,例V/Q,失,失调,正常:VA,4L/min,Q5L/min，,VA/Q=0.8,生理,性,性V/Q,失,失调,：,：从,肺,肺尖,到,到肺,底,底部V/Q:3.00.6,受重力影,响,响胸腔内,压,压力下部,大,大于上部,，,，肺泡顺,应,应性下部,大,大，肺下,部,部通气量,上部,肺底部血,流,流肺,上,上部,正常PaO2比PAO2稍,低,低的主要,原,原因,第十六页,，,，共四十,二,二页。,(1),类,类型和原,因,因,局部肺,泡,泡通气缺,乏,乏V/Q降低,功,功能性分,流,流(functionalshunt)/,静,静脉血掺,杂,杂,局部肺,泡,泡血流缺,乏,乏V/Q增高,死,死腔样通,气,气dead spacelike ventilation),2V/Q失调,时,时的血气,变,变化,PaO2,PaCO2N/,/,第十七页,，,，共四十,二,二页。,（1）、部分肺泡通气不足功能性分流（functional shunt）,病肺 健肺 全肺,V,A,/Q 0.8 0.8 =0.8 0.8 0.8 0.8,PaCO,2,N,CaCO,2,N,PaO,2,CaO,2,血流缺乏,第十九页,，,，共四十,二,二页。,解离曲线,第二十页,，,，共四十,二,二页。,3、解剖,分,分流anatomic/true shunt)/真性分,流,流,生理解剖,分,分流：肺,内,内有一局,部,部完全未,经,经气体交,换,换的静脉,血,血经支气,管,管静脉和,极,极少的肺,内,内,动脉静,脉,脉吻合支,直,直接流回,肺,肺静脉。,肺实变、,肺,肺不张、,支,支气管扩,张,张症伴支,气,气管血管,扩,扩张和肺,内,内动-静,脉,脉短路开,放,放，使解,剖,剖分流增,加,加，而发,生,生呼衰.,第二十一,页,页，共四,十,十二页。,原因与发,病,病机制小,结,结,1,.通气障,碍,碍通常引,起,起型呼,衰,衰,2,.换气障,碍,碍通常引,起,起型呼,衰,衰,3,.临床上,常,常为多种,机,机制参与,通气障碍,包,包括限制,性,性和阻塞,性,性2种类,型,型。,换气障碍,包,包括弥散,障,障碍、通,气,气/血流,比例失调,、,、解剖分,流,流增加。,第二十二,页,页，共四,十,十二页。,急性呼吸,窘,窘迫综合,征,征ARDS与,呼,呼吸衰竭,急,急性,肺,肺损伤,肺,肺泡-,毛,毛细血,管,管膜损伤,引起的,呼,呼衰。,原因：化,学,学性、物,理,理性、生,物,物性、全,身,身性病理,过,过程、某,些,些治疗措,施,施等。,急性肺损,伤,伤机制：,致,致病因子,直,直接作用,或,或通过激,活,活白细胞,、,、巨噬细,胞,胞等损害,肺,肺泡毛,细,细血管膜,。,。,第二十三,页,页，共四,十,十二页。,急性肺损,伤,伤引起呼,衰,衰机制：,机制：,渗,渗透性肺,水,水肿，肺,弥,弥散功能,障,障碍,肺泡外,表,表活性物,质,质顺应,性,性形成,肺不张,水肿液,阻,阻塞、支,气,气管痉挛,导,导致肺内,分流,肺内DIC形成,及,及炎性介,质,质引起的,肺,肺血,管收缩可,致,致死腔样,通,通气,V/Q失,调,调(ARDS病人,呼,呼衰的主,要,要发病,机制,第二十四,页,页，共四,十,十二页。,引起呼衰,的,的机制：,主,主要是V/Q失调,肺水肿,肺不张,支气管阻,塞,塞,支气管痉,挛,挛,微血栓形,成,成,肺血管收,缩,缩,弥散障碍,功能性分,流,流,死腔样通,气,气,PaO,2,PaCO,2,N或,第二十五,页,页，共四,十,十二页。,三、主要,功,功能代谢,变,变化,PaO2,60mmHg 代,偿,偿反响为,主,主,30mmHg 代,谢,谢机能严,重,重紊乱,PaCO2,50mmHg 代,偿,偿反响为,主,主,80mmHg 代,谢,谢机能严,重,重紊乱,酸碱,失,失衡及电,解,解质紊乱,1.呼吸,性,性酸中毒,：,：型呼,衰,衰，PaCO2,K+Cl-,2.代谢,性,性酸中毒:PaO2,酸,酸性代谢,产,产物产生,+肾,功,功能,K+、Cl-,呼吸性,碱,碱中毒:,型呼衰,病,病人缺氧,引,引起肺过,度,度通气。,第二十六,页,页，共四,十,十二页。,呼吸,系,系统变化,1.原发,疾,疾病对呼,吸,吸的影响,呼衰的早,期,期，呼吸,幅,幅度、频,率,率和节律,主,主要与原,发,发疾病的,特,特性有关,限制性通,气,气障碍,浅,浅,快,快呼吸,阻塞性通,气,气障碍,呼,呼,吸,吸运动增,强,强,中枢性呼,衰,衰,呼,呼吸,浅,浅慢、节,律,律紊乱,潮,潮式、间,歇,歇、抽泣,样,样呼吸等,第二十七,页,页，共四,十,十二页。,2.PaO2PaCO2引,起,起的对呼,吸,吸的影响,PaO2,外周,化,化学感受,器,器 呼,吸,吸深快,PaCO2,中枢,化,化学感受,器,器,PaO2,4.0kPa(30mmHg),抑,抑制呼,吸,吸中枢,PaCO210.7 kPa(80mmHg),第二十八,页,页，共四,十,十二页。,三,循,循环系统,的,的变化,PaO,2,、PaCO,2,心血管运,动,动中枢,心率、,心,心缩力,、,、外周血,管,管收缩,血压,心率,、,、心缩力,、外,周,周血管扩,张,张、,心,心率,失,失常,血压,一定程度,和/或,严重和/或,呼吸衰竭,可,可累及心,脏,脏，主要,引,引起右心,肥,肥大与衰,竭,竭,肺源性心,脏,脏病,第二十九,页,页，共四,十,十二页。,肺源性心,脏,脏病,PaO,2,PaCO,2,肺小动脉,收,收缩,肺动脉压,升,升高,右心后负,荷,荷增加,肺血管增,厚,厚、硬化,、,、管腔变,窄,窄,血黏度增,加,加,降低心肌,舒,舒缩功能,肺部的病,变,变,胸内负压,的,的改变,右心衰竭,第三十页,，,，共四十,二,二页。,中枢,神,神经系统,变,变化,PaO2,下,下降：,一,一系列的,临,临床病症,。,。,PaCO2 升高,：,：当PaCO2,超,超过80mmHg,时,时，可出,现,现二氧化,碳,碳麻醉,头,头痛、头,晕,晕、烦躁,不,不安、言,语,语不清、,扑,扑翼样震,颤,颤、精神,错,错乱、嗜,睡,睡、呼吸,抑,抑制等,肺性脑病,pulmonaryencephalopathy,由呼吸衰,竭,竭引起的,脑,脑功能障,碍,碍,第三十一,页,页，共四,十,十二页。,机制,：酸中,毒,毒和缺氧,对,对脑血管,的,的作用,脑血管扩,张,张，脑血,流,流脑充,血,血,酸中毒,血,血管,内,内皮受损,、,、通透,性,性,脑,脑间,质,质水肿,和缺氧,血,血管,内,内凝血,ATP,生,生成,钠,钠泵功能,脑,脑细胞水,肿,肿,颅内压,压,压迫脑血,管,管缺氧加,重,重，形成,恶,恶性循环,脑疝形成,第三十二,页,页，共四,十,十二页。,缺氧,和,和酸中毒,对,对脑细胞,的,的作用,酸中毒使,谷,谷氨酸脱,羧,羧酶活性,，GABA生成,，中枢,抑,抑制。,酸中毒增,强,强磷脂酶,活,活性，膜,磷,磷脂降解,，,，溶酶体,酶,酶释放，,造,造成神经,和,和组织细,胞,胞的损伤,。,。,第三十三,页,页，共四,十,十二页。,肾功,能,能变化,急性肾功,能,能衰竭,缺氧和高,碳,碳酸血症,交感神,经,经兴奋,肾,肾血管收,缩,缩肾血流,量,量,六胃,肠,肠变化,