快速康复外科理念下的骨科康复

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-6-22,#,快速康复外科理念下的骨科康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科,李建华,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,ERASstands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,快速康复外科理念下的骨科康复证据,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院,ERAS,经验,英国约克郡士嘉堡总医院,ERAS,经验,英国约克郡士嘉堡总医院,ERAS,经验,研究目的：,本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。,研究设计,研究共纳入,232,例患者,患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组,115,例,ERAS,组,117,例,结果评价,死亡率,并发症等,R,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS,显著减少创伤术后并发症,P=0.04,术后并发症发生率比较,（,36/117,）,（,48/115,）,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS,有降低创伤术后死亡率的趋势,术后,30,天死亡率比较,The surgeon 10(2012)90-94,ERAS,缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10(2012)90-94,丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院,ERAS,经验,研究医院：,丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院,入选患者,年龄在,40,岁以上（,94%60,）的,535,例因髋部骨折入院患者,其中,336,例是社区居民；而其余,159,例来自护理院,研究方案：,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,535,例因髋部骨折入院患者,ERAS,组,（,n=357,）,对照组,（,n=178,）,评价,术后并发症,LOS,12,月后死亡率,ERAS,减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行,ERAS,减少并发症（,33%,降到,20%,）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,20,18,16,15,14,12,10,8,6,4,2,0,P=0.22,P=0.02,P=0.40,P=0.67,P=0.03,P=1.00,P=0.16,p0.001,卒中,意识混乱,急性心衰,急性心梗,肺炎,GI,出血,尿潴留,尿路感染,事件发生率（,%,）,对照组,ERAS,组,并发症发生率（,%,）,P=0.002,ERAS,缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行,ERAS,，住院时间（,LOS,）显著缩短,P0.001,患者死亡率,ERAS,减少患者死亡,J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间,（天）,社区居民：,1.00,0.75,0.50,1.00,0.75,0.50,0,100,200,300,400,500,0,100,200,300,400,500,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23%,29%,12%,23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者,12,月内死亡率（,ERAS,组,vs,对照组）,ERAS,组,对照组,ASGBI,发布,快速康复方案实施指南,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,2009,年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（,ASGBI,）专门发布,快速康复方案实施指南,来指导,ERAS,实施,快速康复方案,术前,措施,术前咨询和培训,禁食要求,预防,深静脉血栓,预防性抗生素,预防镇痛,术中措施,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉,术中体液控制,术后,措施,术后镇痛,早期活动,限制静脉补液量,术后营养支持,防治恶心呕吐,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术前措施,术前咨询和培训,术前患者教育方法,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,告知患者预设的出院标准,告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,康复能够做什么？,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS,术前措施还包括使用肝素预防栓塞,：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素,(,依诺肝素,20mg),，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,康复能够做什么？,ERAS,建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS,建议术前,“预防镇痛”,来积极控制患者的疼痛,什么是,“,预防镇痛,”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”,；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,NSAIDs,：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志,2008,年,1,月第,28,卷第,1,期,康复能够做什么？,Part 2,：围手术期措施,术前,措施,术前咨询和培训,禁食要求,预防,深静脉血栓,预防性抗生素,预防镇痛,术中措施,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉,术中体液控制,术后,措施,术后镇痛,早期活动,限制静脉补液量,术后营养支持,防治恶心呕吐,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术中康复医学科能做什么？,了解手术的方式,做好与主刀医师的沟通,Part 3,：术后操作,术前,措施,术前咨询和培训,禁食要求,预防,深静脉血栓,预防性抗生素,预防镇痛,术中措施,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉,术中体液控制,术后,措施,术后镇痛,早期活动,限制静脉补液量,术后营养支持,防治恶心呕吐,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,8,成患者术后经历中,-,重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA,患者报告疼痛的比例,TKA,患者运动痛,VAS,评分,Anaesthesia.2009 May;64(5):508-13,16%,52%,TKA,患者在术后,1,个月步行时，,52%,报告了中度疼痛,(VAS,评分,30-59 mm),；,16%,重度疼痛,(VAS,60 mm),。,ERAS,减少患者阿片用量，缩短,LOS,Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.,ERAS,显著减少患者疼痛,Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行,ERAS,患者组静息痛和运动痛评分更低,传统方案,ERAS,方案,疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡,2-5 mg,，按需给药。,术后，可采用缓释吗啡片,10-20 mg,每日,2,次方案。,疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片,1g,每日,4,次和布洛芬,400 mg,每日,3,次方案。,疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（,5 mg/mL,）,20 mL,。维持剂量为布比卡因（,2.5 mg/mL,）,20 mL,每日,4,次。如出现不良事件，则将剂量降至,10 mL,每日,4,次。,疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚,1g,每日,4,次，最后可使用,NSAIDs,类药物治疗。,NSAIDs,类药物可用于骨折患者,ERAS,的镇痛处理方案,JAGS 56:18311838,2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,ASGBI,快速康复方案实施指南,对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。,此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和,NSAIDS,处方治疗。,NSAIDs,用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs,用于术后镇痛：,越早越好！,康复能够做什么？,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition(2005)24,466477,胰岛素抵抗,肌肉萎缩,肌肉强度,肺功能,组织氧合,血栓栓塞,主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案,给患者独立的环境,手术后当天下床活动,2,小时,之后每天下床活动,6,小时,Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,康复能够做什么？,踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在,2008,年,7,月至,2010,年,1,月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外,pilon,骨折，开放性踝关节,Gustilo II,级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共,104,例，其中男性,60,例，平均年龄,41.7,岁,Injury.2012 Jun;43(6):766-71,术后第一天（,24h,内）,即下床活动,术后第二天,下床活动,早期（术后,1,天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,众多围术期处理措施的综合优化,ERAS,术前咨询,和培训,禁食,要求,预防,深静脉血栓,预防性,抗生素,预防镇痛,体温控制,手术径路,和切口,引流,麻醉,术中,体液控制,术后镇痛,早期活动,限制静脉补液量,术后,营养支持,防治,恶心呕吐,术中,措施,Can Urol Assoc J,2011;5(5):342-8,术后,措施,术前,措施,Nature,：提高,ERAS,应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology,8,539-540(October 2011),借鉴,ERAS,经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a c