脊柱感染

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脊柱感染诊断与治疗,(zhlio),进展,乔 炜,骨科,(k),二病区,第一页，共三十一页。,在我国，脊柱感染性疾病是影响人们身体健康的重要原因。随着影像诊断技术发展和新一代抗生素应用，其发病率有所下降，但脊柱感染性疾病的处理还存在,(cnzi),许多缺陷。早期诊断、使用适当抗生素、及时正确的手术仍然是治疗关键。,第二页，共三十一页。,脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的27,其易感因素,(yn s),包括：,糖尿病、营养不良、药物滥用、HIV感染、恶性肿瘤、长期使用类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。,蛋白质缺乏导致血液循环内T细胞减少，从而,(cng r),影响细胞因子的产生也是一个重要原因。,HIV感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核，导致其细胞计减少，细胞功能不全。,第三页，共三十一页。,HIV感染和感染结核,(jih),菌有着密切的联系，约有13的结核,(jih),感染要归因于HIV感染。,全球已有超过200万人感染了脊柱结核，其发病率仍不断增加。硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型，其感染途径包括邻近感染组织直接播散和医源性传播，后者可能发生在有创诊断或治疗过程中，占硬膜外脓肿发病率的1426。因其症状和体征不明显，特别是老人和儿童，常延误诊断和治疗，增加了该病的发病率和死亡率。,第四页，共三十一页。,椎体骨髓炎、间盘炎、硬膜外脓肿在感染者表现无痛的、连续的过程,(guchng),。治疗过程,(guchng),中需要采用多种方法联合治疗才能达到比较好的效果。,第五页，共三十一页。,感染,(gnrn),类型及感染,(gnrn),病原体,根据感染的机理，脊柱感染可分为：,外源性：是由创伤、手术或邻近组织的感染引起的,。,血源性：通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠道或口腔的感染，主要经静脉或动脉循环传播。颈椎,(jngzhu),丰富的颈前咽后静脉是细菌扩散的重要通道。,第六页，共三十一页。,成人和儿童脊柱感染,(gnrn),的病理机理,成人：椎间盘内属无血管组织，病原体直接侵入邻近椎间盘干骺端动脉内，从终板直接扩散到椎间盘。病原体也可从椎体传播到韧带下、椎体前等位置。因椎间盘破坏，影响,(yngxing),了脊柱稳定性，脊柱后柱一些组织结构就可能压迫脊髓和神经，引起一系列其他症状。,儿童：细菌先是在椎间盘间隙内传播，椎间盘可能是在菌血症形成后才被感染。,第七页，共三十一页。,病原体：,脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰氏阴性杆菌感染比较多见。结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见，但是多发于疾病免疫缺陷性患者。低毒性的病原体，例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导致无痛性感染。沙门菌所致,(su zh),的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状细胞贫血的儿童。此外约13的患者无法辨别其感染病原体。致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等。,第八页，共三十一页。,诊断,(zhndun),早期诊断对预后特别重要，可以使患者得到及时适当的治疗，避免脓肿,(nngzhng),的形成，防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损伤。,第九页，共三十一页。,临床,(ln chun),特点,约13脊柱感染患者有神经损伤症状，损伤与硬膜外脓肿密切相。血流系统阻塞、静脉回流系统血栓形成、血管炎等因素会造成,(zo chn),脊髓局部缺血。神经损伤的首要原因仍是机械性压迫，血管原因是次要的。,超过80的脊柱感染患者都有持续的腰背痛，而且休息不能缓解。疼痛可能还会伴随其他一些症状，例如体重减轻和食欲差等。,如果出现恶病质，应该高度怀疑HIV感染。,第十页，共三十一页。,脊柱感染,患,患者基本,都,都有发热,症,症状，其,中,中60,到,到70,是,是开放性,或,或经皮手,术,术侵犯椎,间,间盘导致,的,的椎间盘,炎,炎引起的,。,。,医源性椎,间,间盘炎的,发,发病率为111，在,未,未预防性,使,使用,(shyng),抗生素的,病,病人，发,病,病率会高,。,。,由于椎旁,肌,肌肉痉挛,，,，体检时,会,会发现有,触,触痛，脊,柱,柱活动受,限,限。在脊,柱,柱感染活,动,动期，特,别,别是结核,感,感染，患,者,者会表现,出,出一些特,殊,殊的体征,：,：痛性驼,背,背或腰大,肌,肌脓肿。,第十一页,，,，共三十,一,一页。,儿童脊柱,炎,炎和间盘,炎,炎症状表,现,现不明显,，,，所以往,往,往延误诊,断,断。儿童,如,如果出现,跛,跛行症状,，,，应高度,怀,怀疑脊柱,感,感染。脊,柱,柱感染患,者,者拒绝负,重,重,(fzhng),，脊柱弯,曲,曲，儿童,患,患者还可,能,能有腹痛,表,表现，特,别,别是在胸,腰,腰椎受累,时,时。,颈椎脊柱,炎,炎症可能,向,向周围组,织,织扩散，,导,导致周围,组,组织脓肿,，,，从而引,起,起吞咽困,难,难、呼吸,困,困难或纵,隔,隔炎。,第十二页,，,，共三十,一,一页。,血液,(xuy),病理学,血常规对,脊,脊柱感染,早,早期诊断,非,非常重要,，,，约17,46,的病人,化,化验结果,阳,阳性，特,别,别是在疾,病,病急性期,。,。,血细胞计,数,数并不可,靠,靠，但血,培,培养是非,常,常重要的,观,观察指标,，,，23,的,的脊柱感,染,染患者早,期,期就可通,过,过血培养,分,分离到病,原,原体。,红细胞沉,降,降率值处,于,于4387 mmh之,间,间，对疾,病,病诊断有,意,意义，并,可,可作为判,断,断治疗是,否,否有效,(yuxio),的一项指,标,标。,寻找细菌,感,感染的潜,在,在原因很,重,重要，静,脉,脉吸毒者,应,应行心脏,超,超声扫描,以,以排除心,内,内膜炎。,第十三页,，,，共三十,一,一页。,影像学检,查,查,(jinch),普通X线,片,片的灵敏,性,性和特异,性,性都很低,，,，尤其是,在,在疾病的,早,早期。,脊柱感染,在,在发生2,3周后,，,，才能看,到,到椎间隙,变,变窄。有,时,时在平片,上,上可以发,现,现椎旁肌,影,影增大增,浓,浓，提示,有,有腰大肌,脓,脓肿形成,。,。,46周,后,后，终板,变,变得模糊,不,不清，导,致,致终板侵,蚀,蚀破坏。,化,化脓性感,染,染中，椎,弓,弓根、椎,板,板和棘突,受,受累比较,罕,罕见，一,旦,旦发现，,应,应高度怀,疑,疑结核感,染,染。,结核侵犯,脊,脊柱常见,于,于间盘周,围,围,(zhuwi),、椎体中,央,央和椎体,前,前方。其,中,中最常见,类,类型是间,盘,盘周围,(zhuwi),型，它邻,近,近椎体终,板,板，会随,脊,脊柱运动,扩,扩散，会,沿,沿前纵韧,带,带传播。,中,中央型椎,体,体结核易,误,误诊为肿,瘤,瘤。椎体,前,前方感染,会,会使椎体,呈,呈扇型破,坏,坏。,第十四页,，,，共三十,一,一页。,MRI是,目,目前最可,靠,靠的影像,学,学诊断方,法,法，对脊,柱,柱感染早,期,期诊断比,其,其他影像,学,学检查更,敏,敏感，其,灵,灵敏性为96%，,特,特异性为92，,总,总准确率,为,为94,。,。,X线摄片,无,无异常或CT扫描,不,不能分辨,的,的早期病,变,变，MRI即可清,楚,楚显示受,累,累脊椎及,椎,椎旁软组,织,织的信号,改,改变，MRI影像,意,意义最大,，,，不仅可,显,显示受累,椎,椎体个数,及,及病变范,围,围,(fnwi),，还可显,示,示脊柱感,染,染的病理,改,改变。,X线片检,查,查可以看,到,到感染引,起,起的终板,侵,侵蚀，MRI则能,够,够在早期,确,确诊和定,位,位，同时,发,发现合并,的,的咽后壁,、,、腰大肌,和,和硬膜外,脓,脓肿。,第十五页,，,，共三十,一,一页。,经皮穿刺,(chu,nc),活检技术,对无神经,损,损伤的脊,椎,椎炎病人,，,，做椎体,针,针刺活检,的,的准确率,为,为70,。,。如果结,果,果为阴性,，,，其原因,可,可能为所,取,取组织量,不,不足或取,组,组织前使,用,用了抗生,素,素。当经,皮,皮针刺活,检,检不能到,达,达感染灶,，,，且有神,经,经损伤和,进,进行性畸,形,形出现，,就,就要考虑,开,开放,(kifng),活检。活,检,检样本需,要,要革兰氏,染,染色，需,氧,氧菌、厌,氧,氧菌、结,核,核杆菌和,真,真菌培养,。,。,第十六页,，,，共三十,一,一页。,治疗,(zhlio),脊柱感染,的,的基本治,疗,疗措施包,括,括制动,(zhdn,),、应用抗,菌,菌药物和,必,必要时手,术,术干预。,椎,椎旁、腰,大,大肌及硬,脊,脊膜外脓,肿,肿一般需,要,要引流。,第十七页,，,，共三十,一,一页。,抗生素,在抗生,素,素使用之,前,前,(zhqin),，椎体骨,髓,髓炎死亡,率,率大约为25，,应,应用抗生,素,素后，结,合,合手术清,创,创和外固,定,定，死亡,率,率已降至15以,下,下。,抗生素,在,在治疗儿,童,童脊柱感,染,染中的作,用,用还不是,太,太肯定，,但,但外固定,支,支架治疗,必,必不可少,。,。手术减,压,压之前，,必,必须予广,谱,谱抗生素,，,，最好根,据,据细菌培,养,养结果选,用,用敏感抗,生,生素。若,是,是化脓性,感,感染或有,硬,硬膜外脓,肿,肿，应该,持,持续静脉,滴,滴注抗生,素,素46,周,周，后根,据,据临床症,状,状、实验,室,室检查，,和,和感染恢,复,复状况决,定,定口服抗,生,生素使用,时,时间。,第十八页,，,，共三十,一,一页。,抗结核,治,治疗,(zhlio),推荐持续,服,服药12,个,个月，但,要,要防止产,生,生耐药性,，,，免疫缺,陷,陷病人更,要,要注意。,联合应,用,用两性霉,素,素B和5-氟胞嘧,啶,啶可用于,治,治疗真菌,感,感染。抗,真,真菌治疗,持,持续时间,取,取决于药,物,物副作用,、,、临床表,现,现和疾病,严,严重程度,。,。,第十九页,，,，共三十,一,一页。,胸椎感,染,染伴硬膜,外,外脓肿患,者,者约60,出现严,重,重神经功,能,能障碍，,颈,颈椎为33.3,，,，腰椎为6.7,。,。硬膜外,脓,脓肿首要,治,治疗措施,就,就是引流,。,。但最近,有,有学者建,议,议不进行,外,外科处理,，,，仅用抗,生,生素治疗,。,。目前还,没,没有,(miyu),针对这两,种,种治疗方,法,法的前瞻,性,性研究。,第二十页,，,，共三十,一,一页。,保守,(boshu),治疗,保守治,疗,疗对一些,病,病人有效,，,，如不能,手,手术却并,发,发内科疾,病,病的患者,和,和完全瘫,痪,痪4872 h,的,的患者。,骨髓炎,伴,伴发前路,硬,硬膜外脓,肿,肿病人建,议,议保守治,疗,疗。,没有神,经,经损伤的,腰,腰骶椎病,变,变，保守,治,治疗是最,佳,佳选择。,保守治,疗,疗过程中,需,需精心监,护,护，因治,疗,疗过程中,可,可能发生,不,不可逆的,神,神经损伤,。,。临床上,，,，血液学,参,参数如红,细,细胞沉降,率,率和磁共,振,振扫描对,监,监护非常,重,重要。,感染性,椎,椎间盘炎,有,有自愈倾,向,向。,需要特,别,别,(tbi),注意的是,，,，对有些,病,病人，保,守,守治疗有,可,可能使疼,痛,痛变的更,严,严重。,第二十一,页,页，共三,十,十一页。,手术,(shush),治疗,病情严重,的,的病人，,需,需要采取,手,手术治疗,。,。,整个手,术,术过程中,要,要预防性,使,使