糖尿病与肝病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/1,#,2,型糖尿病与肝病,第一页，共二十三页。,现状,(xinzhung),在,2,型糖尿病患者死亡原因,(yunyn),中，肝脏疾病是重要死因之一。,有研究发现，肝硬化是糖尿病患者第四大主要死因，在糖尿病相关死亡中约占,4.4,。标准化死亡率比值,(SMR),，肝硬化的,SMR,为,2.52,，而心血管疾病,(CVD)SMR,为,1.34,。,死于肝硬化的患者占糖尿病患者死亡总数的,12.5,。,第二页，共二十三页。,二者关系,(gun x),在,2,型糖尿病患者中，几乎可见到所有的肝脏疾病，包括肝酶异常、非酒精性脂肪肝病,(NAFLD),、肝硬化、肝细胞癌和急性肝衰竭。另外，丙型肝炎和糖尿病之间也存在着无法解释的相关性。,在肝硬化患者中，糖尿病的患病率是,12.3,57,。,糖尿病患者合并肝脏疾病的患病率非常,(fichng),高，反之，肝脏疾病患者合并糖尿病的患病率同样也很高。,第三页，共二十三页。,2,型糖尿病可能合并的肝脏,(gnzng),疾病,非酒精性脂肪肝,(NAFLD),在正常人群中，血清,(xuqng),ALT,水平升高并不常见（,0.5%,），但在,2,型糖尿病患者中，高达,24,患者的肝酶水平超过正常上限，其中最普遍原因是非酒精性脂肪肝,(NAFLD),。,NAFLD,被定义为酒精摄入量,20g/,日,，存在脂肪肝疾病。,在糖尿病患者中,NAFLD,患病率大约,34,-74,，在肥胖糖尿病患者中，患病率为,100,。,NAFLD,与酒精性肝脏疾病类似，由一系列肝脏疾病组成，包括脂肪变性,(,肝脂肪浸润,),，非酒精性脂肪性肝炎,(NASH),。,NASH,由脂肪变性、炎症、坏死，纤维化组成。,第四页，共二十三页。,2,型糖尿病可能合并的肝脏,(gnzng),疾病,糖尿病合并肝硬化,在美国,(mi u),，原发性糖尿病、隐匿性肝硬化，已成为肝移植的第三大主要原因。,肝硬化患者,60,有糖耐量异常，,20,表现为显性糖尿病。,在肝硬化患者中，胰岛素的降糖能力下降,50,。,第五页，共二十三页。,2,型糖尿病可能,(knng),合并的肝脏疾病,糖尿病合并肝细胞癌,糖尿病患者发生肝细胞癌的几率是非,(shfi),糖尿病患者的四倍，同样，肝细胞癌患者发生糖尿病的几率也明显增加。,胰岛素抵抗、脂解增加、肝细胞脂质堆积、氧化应激、纤维化引起细胞损伤，细胞增殖这一系列癌前病理变化最终都有可能导致肝细胞癌。,第六页，共二十三页。,2,型糖尿病可能合并的肝脏,(gnzng),疾病,急性肝衰竭,与背景人口,(rnku),相比，急性肝衰竭的发生率在糖尿病病人中为,2.31,万人,-,年，而背景人口急性肝衰竭的发生率为,1.44,万人,-,年。,第七页，共二十三页。,2,型糖尿病可能,(knng),合并的肝脏疾病,糖尿病合并丙型肝炎,HCV,抗体阳性率在糖尿病人群中为,4.2,，在对照组仅为,1.6,。,携带,HCV,患者（,21%,）较乙型肝炎患者（,10,）更易发生糖尿病，提示,HCV,使病人易患糖尿病，而非肝脏疾病,(jbng),本身。,因此，,HCV,在,2,型糖尿病发病可能起着一定的作用。,第八页，共二十三页。,2,型糖尿病和肝脏疾病患者,(hunzh),的治疗,一、合并肝病患者的糖尿病治疗,1.,生活方式改善,要考虑患者的营养状况，因为合并严重肝脏疾病的患者一半以上伴有营养不良,采用低糖、低能量,(nngling),饮食,避免低脂饮食,合适的运动,禁酒,第九页，共二十三页。,2,型糖尿病和肝脏疾病患者,(hunzh),的治疗,一、合并肝病患者的糖尿病治疗,2.,药物治疗,双胍类：,大多数患者可选择二甲双胍，但合并重度的肝脏疾病或酗酒者应慎用，因为有增加乳酸酸中毒的风险。尚无报道认为二甲双胍具有肝毒性。,胰岛素促泌剂：一般较安全，,但对于酒精性肝病和胰腺受损共同存在引起的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所致的糖尿病治疗无效,(wxio),。对于肝硬化失代偿患者，如肝性脑病、腹水或凝血障碍者抵抗低血糖能力下降，因此，治疗上应当严密监测，尽量使用半衰期短的药物。,第十页，共二十三页。,2,型糖,尿,尿病,和,和肝,脏,脏,(g,nzng),疾病,患,患者,的,的治,疗,疗,一、,合,合并,肝,肝病,患,患者,的,的糖,尿,尿病,治,治疗,2.,药物治疗,-,糖苷酶抑,制,制剂：阿,卡,卡波糖经,常,常导致,ALT,轻度短暂,(dunzn),升高，但,致,致严重肝,脏,脏疾病极,为,为罕见。,噻唑烷二,酮,酮类：目,前,前建议开,始,始应用前,，,，应先评,估,估血清,ALT,水平。如,果,果有证据,表,表明存在,活,活动性肝,脏,脏疾病或,血,血清,ALT,超过正常,值,值上限的,2.5,倍，建议,暂,暂不选用,。,。,胰岛素：,在失代偿,的,的肝脏疾,病,病患者中,，,，由于肝,糖,糖异生和,肝,肝脏对胰,岛,岛素的分,解,解能力能,力,力下降，,需,需要的胰,岛,岛索剂量,减,减少。但,是,是，对于,肝,肝功能受,损,损的患者,，,，由于胰,岛,岛素抵抗,的,的作用，,胰,胰岛素剂,量,量有可能,又,又需要增,加,加。因此,，,，,肝病患者,对胰岛素,剂,剂量的需,求,求变化很,大,大，需要,严,严格监测,血,血糖和频,繁,繁调整胰,岛,岛素剂量,。,。,第十一页,，,，共二十,三,三页。,2,型糖尿病,和,和肝脏疾,病,病,(jb,ng),患者的治,疗,疗,二、,2,型糖尿病,相,相关并发,症,症的药物,治,治疗,他汀类治,疗,疗可引起,肝,肝酶轻度,而,而短暂的,升,升高。但,是,是，肝脏,完,完全能适,应,应长期持,续,续的治疗,，,，这些异,常,常也不会,引,引发长期,的,的后果。,发,发生严重,的,的肝损伤,(snshng),和肝衰竭,非,非常罕见,。,。,所有,ACEI,类药物都,潜,潜在有肝,损,损伤作用,，,，包括引,发,发暴发性,肝,肝功能衰,竭,竭。大部,分,分是肝细,胞,胞性的，,胆,胆汁郁积,性,性也有报,道,道。,尽管阿司,匹,匹林在大,剂,剂量时具,有,有潜在的,肝,肝毒性，,但,但在阿司,匹,匹林用于,心,心血管保,护,护时的推,荐,荐剂量并,没,没发现有,肝,肝毒性作,用,用。,第十二页,，,，共二十,三,三页。,2,型糖尿病,和,和肝脏,(gnzng),疾病患者,的,的治疗,三、,2,型糖尿病,合,合并肝脏,疾,疾病的肝,病,病治疗,1.,运动和减,重,重,治疗首先,就,就需减重,和,和运动，,以,以增加胰,岛,岛素的敏,感,感性，从,而,而减少脂,肪,肪变性,(binxng),。但是，,减,减重过快,可,可能增加,坏,坏死、炎,症,症和纤维,化,化。目前,多,多推荐按,1.5,Kg/,周这样的,速,速度减重,。,。,推荐富含,单,单不饱和,脂,脂肪酸和,低,低碳水化,合,合物饮食,第十三页,，,，共二十,三,三页。,2,型糖尿病,和,和肝脏疾,病,病患者,(hunzh),的治疗,2.,药物治疗,虽然许多,研,研究显示,药,药物治疗,后,后脂肪变,性,性改善，,但,但没有一,项,项长期研,究,究观察到,药,药物治疗,是,是否,(shfu),能改变自,然,然病程，,也,也没有研,究,究观察停,药,药后是否,(shfu),复发。,胰岛素增,敏,敏剂：胰,岛,岛素抵抗,是,是,NAFLD,的发病中,心,心机制，,从,从理论上,来,来说，即,使,使没有糖,尿,尿病，使,用,用胰岛素,增,增敏剂也,应,应当有效,，,，目前越,来,来越多的,证,证据已证,明,明了确实,有,有效。因,此,此，尽管,存,存在缺陷,，,，即使没,有,有糖尿病,，,，胰岛素,增,增敏剂也,应,应作为治,疗,疗的首选,药,药物。,第十四页,，,，共二十,三,三页。,2,型糖尿病,和,和肝脏疾,病,病,(jb,ng),患者的治,疗,疗,熊去氧胆,酸,酸：由于,该,该药具有,非,非特异性,的,的抗细胞,凋,凋亡作用,，,，或许可,以,以作为额,外,外的治疗,方,方法。,抗氧化剂,：,：氧化应,激,激在非酒,精,精性脂肪,性,性肝炎的,发,发病机制,中,中非常重,要,要。因此,，,，抗氧化,治,治疗似乎,也,也应有效,。,。对维生,素,素,E,的初步,(chb),研究提示,维,维生素,E,有一定前,景,景，但也,有,有研究发,现,现大剂量,维,维生素,E,可增加总,死,死亡率。,第十五页,，,，共二十,三,三页。,常用,(chn y,n),降糖药说,明,明书肝功,能,能相关内,容,容,二甲双胍,说明书列,出,出，肝功,能,能不良：,某,某些乳酸,性,性酸中毒,患,患者,(hunzh),合并有肝,功,功能损害,。,。因此有,肝,肝脏疾病,者,者应避免,使,使用本品,。,。,但是，在,中,中华医学,会,会内分泌,学,学分会,(CSE)2014,年会上公,布,布的,二甲双胍,临,临床应用,专,专家共识,中，,临床用药,的,的安全性,方,方面未提,及,及肝脏疾,病,病者不能,使,使用。,第十六页,，,，共二十,三,三页。,常用,(chn y,n),降糖药说,明,明书肝功,能,能相关内,容,容,阿卡波糖,：,：,个别病人,，,，尤其是,在,在使用大,剂,剂量时会,发,发生无症,状,状的肝酶,升,升高。因,此,此，应考,虑,虑在用药,的,的头,6,12,个月监测,肝,肝酶的变,化,化。停药,后,后肝酶值,会,会恢复正,常,常。,伏格列波,糖,糖：,偶尔出现,伴,伴随黄疸,、,、,ALT,、,AST,上升等的,严,严重,(ynzhng),肝功能障,碍,碍（不到,0.1%,），另外,，,，因同类,药,药物（阿,卡,卡波糖）,有,有过暴发,性,性肝炎,(,不到,0.1%),，故应充,分,分观察，,出,出现异常,时,时应进行,停,停止给药,等,等适当处,理,理。肝脏,：,：,ALT,、,AST,、,LDH,、,g-GTP,、,ALP,上升,(,发生率在,0.1,5%,以下,),。,第十七页,，,，共二十,三,三页。,常用降糖,药,药说明书,肝,肝功能相,关,关,(xinggu,n),内容,格列美脲,：,：,可出现肝,酶,酶的升高,，,，极个别,肝,肝功能损,害,害病例（,如,如胆汁郁,积,积和黄疸,）,）可能进,展,展，如肝,炎,炎，可能,发,发展成肝,功,功能衰竭,。,。,格列齐特,：,：,肝酶水平,增,增高,(AST,，,ALT,，碱性磷,酸,酸酶,),，肝炎,(,罕见,),。如有胆,汁,汁郁积性,黄,黄疸出现,，,，中止治,疗,疗，中断,治,治疗后，,症,症状消退,。,。仅有少,数,数病例出,现,现危及生,命,命的肝功,能,能衰竭。,通,通常这些,症,症状于中,断,断治疗后,一,一般都会,消,消失。,格列吡嗪,：,：,服用格列,吡,吡嗪后观,察,察到实验,室,室检查,(jinch),异常的类,型,型和服用,其,其它磺脲,类,类药物相,似,似，偶见,谷,谷草转氨,酶,酶、乳酸,脱,脱氢酶,(LDH),、碱性磷,酸,酸酶轻至,中,中度升高,，,，,第十八页,，,，共二十,三,三页。,常用降糖,药,药说明书,肝,肝功能相,关,关,(xinggu,n),内容,瑞格列奈,：,：,肝酶指标,升,升高，个,别,别病例报,告,告用瑞格,列,列奈治疗,期,期间肝功,酶,酶指标升,高,高。多数,病,病例为轻,度,度和暂时,性,性，因肝,酶,酶指标升,高,高而停止,治,治疗的病,人,人极少。,只,只有极其,罕,罕见的病,例,例报道发,生,生严重肝,功,功能异常,，,，可是这,些,些病例存,在,在其它,(