雷晓星-震颤谵妄

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,随着我国人民生活水平的提高，饮酒成瘾者有逐渐增多趋势。酒精是中枢神经系统抑制剂，长期大量、过度饮酒时脑组织会出现一系列病理改变，损害脑干功能和皮层认知功能，产生各种躯体和精神症状,酒精戒断综合征(AWS)的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。,震颤谵妄(delirium tremens，DT)是慢性酒精中毒患者可能出现的一种合并症，多在戒断过程中出现，严重时可因高热、脱水、感染和衰竭而威胁患者生命，死亡率为1015。目前，震颤谵妄在临床治疗上仍较为棘手，并会导致病人认知功能的损害。,饮酒情况,震颤谵妄患者饮酒时间840年，平均20396年。以饮用白酒为主，少部分饮用啤酒为主。每日摄入乙醇量最少50 g，最多达7009，平均2764219 g。,一般情况,患者 刘某 男 43 已婚 内蒙古人,主因长期饮白酒20余年，停酒后出现兴奋、糊涂、夜不眠等入院,病史,现病史：患者高中毕业后开始饮白酒，初始酒量不详。婚后发现其每日饮酒2次，每次3-4两，饮后一般睡觉。,2009年因查肝功能异常而戒酒，初始有手抖现象，后来逐渐消失。,2011年复饮，一日三次，但总饮酒量比以前减少，并以酒代饭，且少量饮酒后即出现双眼迷蒙、走路不稳等现象。为喝酒经常说谎骗家人。,病史,2012年7月1日，家人带其坐火车来京检查身体，途中未饮酒。7月2日下火车后，患者突然晕厥在地，呼之不应、四肢抽动、口角流涎，无大小便失禁，几分钟后抽动停止，20分钟后醒转。家人带其去人民医院留观，诊断治疗不详。,病史,7月4日患者出现意识障碍，糊涂，不认识家人，自言自语，内容听不清。家人带其到302医院，行头部核磁检查未见异常。返回旅馆后夜间不睡，烦躁不安、外跑,7月5日晚因家属难以护理，故将患者送入我院治疗。,病史,既往史：2009年在302医院检查有“酒精肝”，具体情况及治疗不详。,个人史：胞三行三，幼时生长发育正常，大专毕业后在邮局工作，能力一般。,1992年结婚，感情可，有一女,病前性格内向不爱说话,家族史：父亲长期饮白酒，每日两次，每次3两左右,体格检查,T 36.4 R 23次 P 90次/分、BP140/90,体型瘦弱，营养不良状，,巩膜轻度黄染,心、肺、腹检查未见异常,神经系统检查：全身震颤明显，尤以四肢为著，为粗大震颤，肌张力增高。双侧瞳孔3mm,等大等圆，对光反射迟钝，眼震明显,实验室检查,生化回报示：,ALT 52U/L，GGT 771U/L，AST 172U/L，LDH 312U/L，-HBDH 236U/L，CK 602U/L，,精神检查,入院时由家人搀扶入病房，对更衣护理欠合作。接触被动，语速慢，语量少，语调较低，对简单的问话如你叫什么名字，多大年纪等均能切题回答，虽然对自我的定向力尚可，但有意识障碍，对时间、地点、人物存在定向障碍。如问及现在时间，病人诉是白天（实为晚上）；问及目前身处何地，病人诉：这是在奈曼旗的宾馆里；如问及检查者的职业，病人诉：你是穿白衣服的，指其妻子问是何人时，病人诉：是姐姐。可疑有幻觉，时喃喃自语，内容听不清，且问及稍复杂的问题时，病人表现反应迟钝、理解困难，无法切题回答。注意力不集中，记忆力及智能检查不合作，无自知力。情感反应不协调，有时自笑，表情愚蠢。情绪不稳定，焦虑不安，于病床上时坐时卧，双手寻衣摸床状。,诊断,1 酒精依赖综合症,2 伴有谵妄的戒断状态,3 继发癫痫？,4 酒精性肝硬化？,治疗,1维生素C、维生素B1及葡醛酸钠静点保肝、补液、支持治疗,2奥沙西泮每次30mg，每日三次口服脱瘾治疗,3心理治疗,转归,入院第二天，病情好转，精神检查：意识清，时间、地点、人物及自我定向力完整。接触可，语速、语量适中，对答基本切题，未引出幻觉、妄想。对前几天发生的事情不能回忆。问及既往饮酒量，病人诉：每顿吃饭都喝，一般没有个八两，也得有半斤。问及最多时喝多少，病人诉：最多时一顿喝一斤多。问及家人不让其饮酒时是否觉得难受，病人诉：我不喝难受，所以经常偷偷出去喝。问及是否有晨饮时，病人诉：早上也喝，有吃的就边吃边喝，没吃的就干喝酒。问及刚开始不喝酒时有何感受，病人诉：喝不上酒就心烦，抓耳挠腮的难受。注意力集中，记忆力及智能均减退。无自知力。情感反应较前适切，未见自笑。情绪较前稳定，巡衣摸床症状消失。,转归,入院第3天之后，患者肌张力正常，震颤较前明显减轻，为细颤。精神检查：意识清，定向力完整。接触可，对答尚切题，未引出幻觉、妄想。注意力集中。,转归,2012年7月10日以临床好转家属自动接出院,共住院治疗5天,讨论,特点：,1病人男性，长期、大量饮白酒20余年，,2对饮酒有强烈的渴望和冲动，对饮酒的开始、结束难以控制,3停止饮酒后出现心理渴求及躯体依赖：手抖、晕厥、抽搐、谵妄等戒断反应，,4 震颤谵妄发生于断酒后1 7 天，持续2 5 天，逐渐清醒。醒后对发作过程回忆不全,讨论,神经精神症状的出现与戒酒有关；,呈急性发作过程；,戒断综合征严重程度的评估,一.有关酒依赖戒断需询问的病史,1.近期饮酒量,2.既往的戒断严重程度,3.既往有无抽搐和谵妄,4.有无间断使用其他精神活性药物的历史,5.躯体情况如何,6.有无合并焦虑和其他精神障碍,戒断综合征严重程度的评估,二.简明酒依赖戒断综合征评定量表,AWS总分为34分，分级为：,1.轻度5 2.中度6-9 3.重度10,戒断综合征严重程度的评估,二临床上根据症状的轻重可分为3级：,1级（physical withdrawal），明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。,2级（impendingdilirium tremens），急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。,3级（dilirium tremens），除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。,酒精戒断综合征的治疗,目的主要是缓解症状、预防并发症、逐步过度到一个长期恢复的过程。,适当选用一些弱镇静剂，如安定即可获得满意的效果。,必须保持液体平衡，应迅即给予大剂量维生素C与复合维生素B。,有脱水现象的酒中毒患者,应予滴注1000ml葡萄糖盐水，再予1000ml葡萄糖液(10%葡萄糖)。,酒精戒断综合征的治疗,1.,纠正电解质紊乱 癫痫和谵妄的发生可能与缺镁有关，低钾会造成心功能紊乱,2.维生素和叶酸的补充 酒依赖患者长期以酒代饭致进食量减少，酒精也抑制小肠 吸收，最常见的缺乏是叶酸和维生素B1，叶酸缺乏可导致贫血，维生素B1缺乏可能发展成Wernicke脑病,酒精戒断综合征的治疗,3苯二氮卓类的使用,目前普遍认为苯二氮卓类药物为酒精戒断综合征的一线治疗药，优点：,BZ可与GABA形成复合物(BZ/GABA)对中枢神经系统有抑制作用，而达到治疗的目的,1）BZ与酒精有交叉耐受，安全性大、依赖性差，是治疗AWS的较有效药物。,2）.具有抗癫痫作用,3）作用于引起戒断症状的多个受体,4）抗焦虑,5）治疗失眠,注意：老年患者及肝功能损害患者使用长效苯二氮卓类药物易蓄积致过度镇静、共济失调和意识问题，应用短效。,酒精戒断综合征的治疗,偶发抽搐无须特殊治疗；反复发作的抽搐可以静注地西泮13mg。,对于严重震颤谵妄不主张应用吩噻嗪类药物,，,因其不仅不能控制病情,，,反而会降低抽搐阈值。,结束语,酒精戒断综合征是多因素导致的疾患，受机体生物、生理特点以及社会文化生活各方面因素的影响，造成酒中毒个人行为的心理动因常是借酒消愁，减少焦虑。由于人们对酒精的危害性认识不足，加之中国传统的以酒待客之道，酒精造成的健康问题和社会问题越来越多，故应加强精神卫生宣传，提倡文明饮酒、适度饮酒、饮低度酒的饮酒方式,谢谢,