肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择黄

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施,(shsh),俯卧位通气的时间选择,黄英姿,(yngz),邱海波 刘玲,东南大学附属中大医院,ICU,东南大学急诊与危重病医学研究所,第一页，共二十八页。,病理,(bngl),生理特点,ARDS,Lung volume decreased markedly,Compliance reduced significantly,Ventilation/perfusion mismatch,第二页，共二十八页。,ARDS-,肺复张策略,(cl),肺保护,(boh),与肺开放,小潮气量,最佳,(zu ji),PEEP,Sigh,SI,PPV,自主呼吸,第三页，共二十八页。,肺泡塌陷、肺不张,肺容积减少,肺内分流,(fn li),增加,通气血流比例失调,分泌物引流不畅,Supine,第四页，共二十八页。,Prone Position,改善胸腔内压力梯度的变化,(binhu),减少肺内分流，改善,V/Q,增加功能残气量,促进分泌物引流,俯卧位一定,(ydng),时间后,新的重力依赖,(yli),区形成,氧合改善,第五页，共二十八页。,PPV,实施,(shsh),的时间,Source year patients PP,患者,(hunzh),对,PPV,的反应,no （h）(PPV,后氧合改善20%),Pappert 1994 12 2 67%,Stocker 1997 25 0.75-42 100%,Ullrich 1999 75 12,Curley 2000 25 20 84%,Gattinoni 2001 152 7,1.8 70%,From Monica S,Chest,2003,124,269-274,最佳,(zu ji),时间？,第六页，共二十八页。,肺内/外原因,(yunyn),导致的,ARDS,根据,ARDS,的病因,(bngyn),将其分成两类,肺内原因导致的,ARDS,(,ARDSp,),肺外原因导致的,ARDS,(,ARDSexp,),损伤类型,直接损伤(误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水,),间接损伤(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎),病理生理特征,肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主,肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主,增加,PEEP,对呼吸力学的影响,肺顺应性降低,肺/胸廓顺应性增加,PEEP,对肺泡影响,开放肺泡过度膨胀,塌陷肺泡复张,PPV,？,？,From Rouby JJ.Intensive Care Med,2000,26:1046,Puybasset L.Intensive Care Med,2000.26:1215,Gattinoni L.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3,肺内/外原因导致的,ARDS,PPV,的最佳,(zu ji),时间应该怎样选择？,第七页，共二十八页。,一、研究,(ynji),对象及分组,2002,年,6,月-,2002,年,10,月收住,(shu zh),东南大学附属中大医院,ICU,的21例需机械通气的,ARDS,患者,符合,1992,年欧美联席会议提出的,ARDS,诊断标准。,按,ARDS,的病因分成,ARDSp,组和,ARDSexp,组,ARDSp,9,例,(,男,6,女,3)，7,例,ARDSexp,(,男,5,女,2),5,例因混合原因所致的,ARDS,未纳入本研究。,ARDS,发病时间,72,h,材料,(cilio),与方法,第八页，共二十八页。,导致,(dozh),ARDS,的原因,ARDSp,ARDSexp,重症肺炎5例,重症胰腺炎2例,误吸2例,药物中毒1例,肺挫伤1例,严重低蛋白血症2例,溺水1例,腹部外伤1,肠梗阻、肠切除术后1例,第九页，共二十八页。,二、俯卧位通气,(tng q),的实施,基础通气,(tng q),模式,：,容量控制通气，潮气量,8,ml/kg,，,吸气时间1.2 1.4秒，,吸气流速40,L/min,，,呼吸频率20 次/,min,，PEEP（9.8,2.5,）cmH,2,O，,吸入氧浓度(,FiO,2,),（0.61,0.15,）,俯卧位通气的实施：,4 6,名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续,2,h,。,患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。,材料,(cilio),与方法,第十页，共二十八页。,第十一页，,共,共二十八页,。,。,三、监测,(jinc),1、,血流动力学,：,：,HR、MAP、CVP,2、,血气监测：,PaO,2,、PaCO,2,。,计算,PaO,2,/FiO,2,。,3、肺力学,监,监测：,PIP，P,plat,，Raw，,计算,Cst,rs,，,Cst,rs=VT,/(,P,plat,PEEP),4、胸部,CT,：两组患者,各,各选取3例,拍,拍摄胸部,CT。,仰卧位拍,摄胸部,CT,后立即实施,(shsh),俯卧位，10,min,后再拍,摄胸部,CT，,观察,CT,影像变化。,5、监测时,间,间：分别在,俯卧位前、,俯,俯卧位后30,min,和2,h,监测并记录,上,上述各项指,标,标。,6.观察条,件,件,：,观察期间，,维持,CVP,稳定，输液,速,速度和呼吸,机,机条件保持,恒,恒定，,不使用利尿,剂,剂。,材料,(cilio),与方法,第十二页，,共,共二十八页,。,。,四,、统计学方,法,法,(fngf),数据以均值,标准差,(,x,s,),表示，统计,学,学处理采用,SPSS11.5,软件。两组,间,间数据比较,采用,t,检验。,组内不同时,间,间点,参数比较先,进,进行方差,(fnch),齐性检验，,若,若方差,(fnch),齐采用随机,区,区组,F,检验，方差,不,不齐采用,Wilcoxon,法非参数检,验,验。,俯卧位通气,氧,氧合反应率,比,比较采用,2,检验，,P,0.05,结果,(jigu),与讨论,第十四页，,共,共二十八页,。,。,PPV,不,影响,(yngxing),血流动力学,HR(,次/分),MAP(mmHg),CVP(mmHg),ARDSp,ARDSexp,ARDSp,ARDSexp,ARDSp,ARDSexp,俯卧位前,113.6,12.2,105.6,11.3,80.7,7.4,86.3,7.7,8.1,2.4,6.1,4.2,俯卧位0.5,h,110.9,10.9,105.4,13.7,85.4,10.7,92.7,6.1,9.1,2.8,7.9,2.1,俯卧位2,h,113.3,9.4,116.7,10.4,89.0,14.0,94.8,12.0,9.2,2.5,7.3,1.1,p0.05,ARDSp,组,和,和,ARDSexp,组,俯,卧,卧,位,位,前,前,、,、,俯,俯,卧,卧,位,位,后,后0.5,h,、,、2h,的,HR,、,、MAP,、,、CVP,、,、,均,无,无,明,明,显,显,(m,ngxi,n),变,化,化,结,果,果,(ji,gu,),与,讨,讨,论,论,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,八,八,页,页,。,。,PPV,对,氧,氧,合,合,指,指,数,数,(zh,sh,),的,影,影,响,响,*,*,ARDSp,组,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后,0.5,h,P/F,无,明,明,显,显,上,上,升,升,，,，,但,但,在,在,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后,2,h,明,显,显,升,升,高,高,ARDSexp,组,在,在,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,0.5,h,后,P/F,即,明,显,显,上,上,升,升,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后,2,h,仍,保,保,持,持,继,继,续,续,升,升,高,高,趋,趋,势,势,(q,sh,),，,但,但,与,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后,0.5,h,比,差,差,异,异,不,不,显,显,著,著,。,与,PPV,前,比,比,较,较,(b,ji,o),，*,P,0.05,；,；,与,PPV,0.5,h,比,较,较,，,，#,P,0.05,结,果,果,*,结,果,果,与,与,讨,讨,论,论,ARDSp,和,ARDSexp,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后,氧,氧,合,合,明,明,显,显,改,改,善,善,的,的,时,时,间,间,不,不,同,同(2,h,和0.5,h),第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,八,八,页,页,。,。,ARDSp,组,与,与,ARDSexp,组,俯,卧,卧,(f,w,),位,通,通,气,气,氧,氧,合,合,反,反,应,应,率,率,的,的,比,比,较,较,与,ARDSp,比,较,较,(b,ji,o),，*,P,0.05,*,结,果,果,(ji,gu,),PaO,2,/FiO,2,比,俯,俯,卧,卧,位,位,前,前,上,上,升,升,超,超,过,过20%,，,，,则,则,认,认,为,为,患,患,者,者,对,对,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,氧,氧,合,合,反,反,应,应,性,性,良,良,好,好,结,果,果,与,与,讨,讨,论,论,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,八,八,页,页,。,。,本,研,研,究,究,ARDSexp,患,者,者,俯,俯,卧,卧,位,位,通,通,气,气,后,后0.5,h,氧,合,合,即,即,明,明,显,显,改,改,善,善,，,，,而,而,ARDSp,患,者,者,氧,氧,合,合,的,的,显,显,著,著,(xi,nzh,),改善在,俯,俯卧位,通,通气后2,h。,结果,(ji,gu),与讨论,PPV,时间,(sh,ji,n),选择,1,Pappert D,Chest,1994,106:1511-1516.,PelosiP,AmJRespirCritCare Med,1998,157:387-393.,.,ARDSp,患者俯,卧,卧位通,气,气时间,可,可能需,要,要较长(不少,于,于2,h),，,，,而,ARDSexp,患者俯,卧,卧位通,气,气时间,相,相对较,短,短，提,示,示需要,增,增加改,变,变体位,的,的频率,。,。,俯卧位,通,通气后,ARDSexp,和,ARDSp,患者氧,合,合明显,改,改善的,时,时间点,不,不同-,二,二者俯,卧,卧位通,气,气最佳,时,时间选,择,择不同,第十八,页,页，共,二,二十八,页,页。,结果,(ji,gu),与讨论,ARDSexp,俯卧,(fw),位通气,后,后,氧合改,善,善的主,要,要机制,ARDSexp,早期以,肺,肺泡或,间,间质水,肿,肿及压,迫,迫性肺,不,不张为,主,主，俯,卧,卧位后,，,，胸腔,内,内压力,梯,梯度迅,速,速下降,使,使重力,依,依赖区,跨,跨肺压,增,增加,(zngji),，使压,迫,迫性肺,不,不张立,即,即复张,，,，改善,通,通气/,血,血流比,例,例,俯卧位,后,后大部,分,分肺组,织,织位于,心,心脏之,上,上，有,利,利于肺,泡,泡及间,质,质水肿,的,的回吸,收,收。因,此,此,，,氧合改,善,善迅速,但随着,时,时间延,长,长，新,的,的重力,依,依赖区,形,形成，,使,使通气/血流,比,比例恶,化,化，影,响,响氧合,进,进一步,改,改善,ARDSexp,患者俯,卧,卧位的,时,时间不,宜,宜过长,，,，一旦,氧,氧合有,下,下降趋,势,势应立,即,即变换,体,体位。,第十九,页,