卒中相关肺炎指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中相关,(xinggun),性肺炎专家共识解读,上海市第八,(d b),人民医院神经内科,第一页，共三十四页。,概念：卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指,原无,肺部感染的卒中患者罹患的感染性,肺实质,（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病,(f bng),群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。,第二页，共三十四页。,SAP仅指卒中后发生的肺炎,吸入性肺炎占一定的比例,(bl),诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同,第三页，共三十四页。,SAP的流行病学,(li xn bn xu),超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染,卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎,(fiyn),的发生率为7-22%,神经ICU中的统计显示，SAP的发病率更是高达21-22%,肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内,第四页，共三十四页。,SAP的临床,(ln chun),诊断,卒中发生后胸部影像学检测发现,新,出现/,进展性,肺部浸润性病变，同时合并2个以上,(yshng),临床感染症状：,1.发热38；,2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；,3.肺实变体征，和(或)湿啰音；,4.外周血白细胞1010,9,L或410,9,L，伴或不伴核左移。,5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等,第五页，共三十四页。,SAP的病原学诊断,(zhndun),采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷,细菌定量培养：3种标本分别采用10,6,、10,4,、10,3,CFUml为阈值。,判定结果：超过,(chogu),阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。,推荐,尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。,第六页，共三十四页。,SAP的危险,(wixin),因素,1.卒中诱导免疫抑制是,SAP,的重要因素。,2.其他,(qt),危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。,吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致的重要危险因素，其发生率为3778。,第七页，共三十四页。,免疫抑制是卒中后感染,(gnrn),的最重要机制,第八页，共三十四页。,第九页，共三十四页。,SAP的预防,(yfng),洗手,口腔护理,体位,声门下引流,监测胃残留量,缩短插管时间,(shjin),翻身、拍背,呼吸机和管道处理,吞咽困难的评估,第十页，共三十四页。,不推荐,(tu,ji,n),预防性,使,使用抗,生,生素,各国指,南,南都不,推,推荐使,用,用预抗,生,生素预,防,防卒中,后,后感染,的,的发生,(fshng),2007 AHA,缺,缺血性,卒,卒中早,期,期处理,指,指南,2008 ESO,缺,缺血性,卒,卒中和TIA,指,指南,2010 中,国,国急性,缺,缺血性,脑,脑卒中,诊,诊治指,南,南,Stroke.2007May;38(5):1655-711.,CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.,中华神,经,经科杂,志,志.2010,第十一,页,页，共,三,三十四,页,页。,洗手,(xsh,u),切断病,原,原体传,播,播途径,(tjng),最简单,和,和有效,的,的方法,用消毒,液,液替代,在每次,接,接触患,者,者前后,、,、在戴,手,手套前,、,、脱手,套,套后、,有,有接触,有,有污染,的,的物体,前,前后均,应,应洗手,第十二,页,页，共,三,三十四,页,页。,口腔卫,生,生,牙斑含,多,多种病,原,原体，,包,包括：,铜,铜绿，,葡,葡萄球,菌,菌等,危重症,患,患者入ICU24-48小,时,时后口,腔,腔内的,菌,菌群即,可,可出现,致,致病性,病,病原体,定,定植,机械通,气,气的患,者,者通过,气,气囊和,气,气管插,管,管吸入,带,带菌的,分,分泌物,是,是SAP的主,要,要原因,之,之一,有研究,表,表明，口腔与,肺,肺部病,原,原体同,源,源,(tnyun),，神经,系,系统疾,患,患者更,为,为明显,第十三,页,页，共,三,三十四,页,页。,评估患,者,者口腔,状,状态,用儿童,或,或成人,牙,牙刷每,日,日替患,者,者刷牙2-3,次,次：有,菌,菌斑者,只,只有牙,刷,刷方有,效,效。清,洁,洁,(qngji),的范围,：,：牙齿,、,、舌面,、,、上腭,用0.12%,的,的洗必,泰,泰清洁,口,口腔每,日,日Q2-4h,口腔有,严,严重溃,疡,疡和出,血,血趋向,患,患者禁,用,用牙刷,第十四,页,页，共,三,三十四,页,页。,体位,(twi),体位放,置,置在30-45度（,是,是危重,症,症患者,死,死亡,(swng),的独立,危,危险因,素,素）：,减,减少60-80%SAP,禁忌症,MAP,150,心脏指,数,数 200mL，,误,误吸,率,率提,高,高至25,40,每4-6,小,小时,测,测胃,残,残留,量,量（,胃,胃液,每,每天,分,分泌1500ml,）,）,持续,(chx),胃饲,必要,时,时给,胃,胃肠,动,动力,药,药物,，,，胃,复,复安,等,等,第十,八,八页,，,，共,三,三十,四,四页,。,。,x线,检,检查,是,是判,断,断喂,养,养管,位,位置,的,的金,标,标准,，,，昏,迷,迷、,镇,镇静/咳,嗽,嗽反,射,射减,弱,弱、,消,消失,的,的患,者,者首,次,次喂,养,养前,核,核实,，,，如,喂,喂养,过,过程,中,中发,生,生,(fshng),误吸/疑,喂,喂养管移,位,位，再次,核,核实,存在幽门,梗,梗阻、胃,瘫,瘫、食管,反,反流/误,吸,吸的患者,，,，采用幽,门,门后置管,喂,喂养的方,式,式可减少SAP发,生,生,持续仰卧,位,位会增加,胃,胃食管反,流,流和误吸,的,的风险。,如,如无禁忌,证,证，卒中,患,患者喂养,时,时床头应,抬,抬高30度。,第十九页,，,，共三十,四,四页。,机械通气,的,的管道,(gundo),维护,经口插管,优,优于经鼻,插,插管，减,少,少鼻窦炎,气囊压力,维,维持在25-30cmH2O,仅在,污染和损,害,害时更换通气,管,管道,封闭式吸,痰,痰通气,(tng q),通管道优,于,于开放式,吸,吸痰通气,(tng q),管道,不建议常,规,规使用盐,水,水气道滴,注,注,及时清除,冷,冷凝水,第二十页,，,，共三十,四,四页。,吞咽,(tnyn),功能的评,估,估,第二十一,页,页，共三,十,十四页。,SAP的,综,综合,(zngh),治疗,1.积极,治,治疗原发,病,病,2.化痰,及,及痰液引,流,流,药物稀,释,释痰液,定时翻,身,身,(fnshn),、拍背、,变,变换体位,和,和吸痰,痰液淤,积,积或者有,明,明确吸入,者,者：支气,管,管镜吸引,3.,营养支持,易消化,、,、营养丰,富,富的食物/营养液,维持水,电,电解质平,衡,衡，,肠外营,养,养（不能,肠,肠内营养,者,者）,第二十二,页,页，共三,十,十四页。,4.低氧,血,血症,对此应,给,给予,(jy,),持续低流,量,量吸氧,必要时,给,给予机械,通,通气,动态监,测,测血气分,析,析（使氧,分,分压保持,60mmHg）,5.对症,治,治疗,退热（,体,体温38度）,补充液,体,体,止咳、,平,平,喘,第二十三,页,页，共三,十,十四页。,SAP的,抗,抗生素治,疗,疗,(zhlio),不推荐预,防,防性使用,抗,抗生素,经验性治,疗,疗：指南,，,，实际情,况,况,(qngkung),降阶梯梯,治,治疗：药,敏,敏情况，,结,结合临床,治疗效果,判,判断和调,整,整：3-5天评估,第二十四,页,页，共三,十,十四页。,经验性治,疗,疗,(zhlio),一旦怀疑,本,本病，经,验,验性选择,(xunz),抗生素治,疗,疗,初始经验,性,性选择抗,生,生素依据,：,：,药物的抗,菌,菌谱,抗菌活,性,性,药物动,力,力学,当地流,行,行病学特,点,点,初始经验,性,性选择抗,生,生素前，,应,应及时留,标,标本送病,原,原学+药,敏,敏，为调,整,整抗生素,提,提供可靠,依,依据,第二十五,页,页，共三,十,十四页。,给药方式,(fngsh),及疗程,给药方式,推,推荐,静脉制剂,：,：初始治,疗,疗,口服：,临床症状,改,改善且胃,肠,肠道功能,正,正常,疗程,(liochng),最短5d,，,，平均7,10d,金葡菌、铜,绿,绿假单胞菌,、,、不动杆菌,：,：10一21d,第二十六页,，,，共三十四,页,页。,疗效的判定,和,和经验性抗,生,生素治疗,(zhlio),方案的调整,疗效判定,白细胞计,数,数、体温等,指,指标判断肺,炎,炎临床,(lnchun,),缓解，综合,分,分析,重症肺炎,：,：胸部x线,改,改善常滞后,临,临床指标，,判,判断临床改,善,善价值有限,方案调整,通常在4872h内临床改,善,善，此时不,调,调整,已经行病,原,原学检查，72 h,后,后据病原学,降,降阶梯选用,窄,窄谱抗生素,第二十七页,，,，共三十四,页,页。,老年重症吸,入,入性肺炎,(fiy,n),病原菌调查,病原菌比例,(bl),(%),第二十八页,，,，共三十四,页,页。,第二十九页,，,，共三十四,页,页。,SAP,诊,诊治中国专,家,家,(zhunji),共识推荐,1.SAP是卒中后,严,严重并发症,，,，临床医师,应,应高度重视,2.尽可能,采,采用病原学,诊,诊断，提高SAP诊断,准,准确性,3.急性卒,中,中患者应该,进,进行吞咽,(tnyn),功能的早期,评,评估、筛查,和,和康复；X,线,线检查是确,定,定喂养管位,置,置的金标准,，,，对于昏迷,、,、镇静或者,咳,咳嗽反射减,弱,弱消失的,患,患者进行X,线,线检杳可以,避,避免喂养管,错,错位；存在,误,误吸风险的,卒,卒中患者最,好,好采用幽门,后,后置管的方,式,式进行喂养,；,；如果没有,禁,禁忌证，卒,中,中患者进行,肠,肠内营养时,床,床头至少抬,高,高30度；,定,定期监测胃,内,内容物残留,量,量是常用的,防,防止误吸的,方,方法；,第三十页，,共,共三十四页,。,。,预防措施,反对口腔喂,养,养，除非吞,咽,咽功能完整,，,，最好使用,标,标准化方法,检,检测,鼻胃管（,NG,）或经皮胃,造,造口术肠内,营,营养（,PEG,）,经常,(jngchng),在床上翻动,患,患者和肺理,疗,疗,第三十一页,，,，共三十四,页,页。,5.卒中患,者,者应加强基,础,础护理、无,菌,菌操作、消,毒,毒隔离，防,止,止交叉感染,，,，同时积极,治,治疗原发病,预,预防,(yfng),SAP发生,6.卒中患,者,者应该加强,口,口腔护理，,重,重症卒中患,者,者可选择实,施,施选择性口,咽,咽部净化或,者,者选择性消,化,化道净化治,疗,疗,6.不推荐,使,使用全身性,抗,抗生素预防SAP的发,生,生,7.广谱青,霉,霉素一B内,酰,酰胺酶抑制,剂,剂的复合制,剂,剂是经验性,