结缔组织病及大疱性皮肤病课件

,单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结缔组织病,connective tissue disease,结缔组织病：,广义：,结缔组织受累的疾病称为结缔组织病,结缔组织构成了身体几乎各个组织、器官、系统，可以说无处不在，许多疾病进入多功能衰竭时，都会影响到结缔组织，因此，笼统称结缔组织病不合适,。,狭义：,属于自身免疫性疾病的范畴，指疏松结缔组织由于明显的免疫性和炎症反应引起的一组疾病，属于自身免疫性疾病的范畴。,红斑狼疮,(LE),Lupus Erythematosus,LE,的分类,1,、慢性皮肤红斑狼疮：其中包括：盘状红斑狼疮：局限性和播散性盘状红斑狼疮； 狼疮性脂膜炎（深在性红斑狼疮）,2,、亚急性皮肤红斑狼疮：包括新生儿红斑狼疮。,3,、系统性红斑狼疮：包括药物性狼疮。,盘状红斑狼疮,播散性盘状红斑狼疮,深在性红斑狼疮,亚急性皮肤性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,病因,红斑狼疮的病因尚不清楚，现在发现有关的因素有：,遗传因素,:,约,0.4%-0.5%,的,SLE,患者一级或二级亲属患本病或其他免疫性疾病，比一般人群高；单卵双生子患,SLE,的比率（,24%-69%,）比异卵双生子的（,2%-9%,）明显增高；,SLE,的易感性与,HLA,多态性基因有关，本病可能为多基因疾病。,病毒早就有人认为,SLE,发病与感染有关。,药物药物引起,SLE,已有很多报告。普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪,物理因素在,SLE,病人的病程中日晒可以激发或加重病情的可达,60,。,性激素鉴于本病在生育年龄妇女较男性发生率高，故认为雌激素与本病发生有关,而雄激素则对,LE,发病有保护作用。,其它细菌的感染、精神忧郁、人种、地区、妊娠及环境污染等其它环境因素等对本病发病均有关系。,发病机理,发病机理本病发病机理虽然迄今尚未完全阐明。,大量的研究证明本病是一种自身免疫性疾病。,LE,发病机制中的关键环节是机体产生大量的自身抗体，最有代表性的自身抗体为抗核抗体（,ANA,），其他自身抗体多达几十种，如抗双链,DNA,（,dsDNA),抗体、抗可提取核抗原（,ENA,，包括,U1RNP,、,Sm,、,Ro/SSA,、,La/SSB,等）抗体等。自身抗体的产生可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下，机体免疫功能紊乱，导致免疫系统的调节失常，使抑制性,T,淋巴细胞功能受损，而,B,淋巴细胞功能亢进， 产生过量的自身抗体引起免疫损伤。,其免疫病理复杂，引起组织损伤的超敏反应以,型和,型为主，有时,型超敏反应也存在。,ANA,可能是穿过细胞膜而与细胞内相应的抗原结合，引起细胞损伤；抗膜抗体则直接与红细胞膜等相应的膜成分结合导致细胞损伤，即通过,形超敏反应引起血细胞减少；,ANA,等形成的免疫复合物沉积于肾小球基底膜、浆膜、关节滑膜、血管基底膜等，通过,型超敏反应，可引起肾炎、 浆膜炎、关节炎、血管炎等，出现全身各相应系统的病理改变,内脏和皮肤的损伤及慢性化可能与IV型变态反应有关。,盘状红斑狼疮,(,discoid lupus erythematosus,，,DLE,),临床表现,发病率0.40.5%，女性是男性2倍，发病高峰在40岁以后,一般无全身症状，少数有低热、乏力、关节酸痛等，少数有雷诺现象、冻疮病史，自觉症状轻微，可有灼热或痒感，日晒可使皮损加重或复发。,好发于面部、耳廓、颈外侧、头皮、口唇、手背、胸背、趾背等，仅累及头面者为,局限性,DLE,，尚累及手足四肢及躯干时称,播散性,DLE,。,基本损害为境界清楚的紫红色斑片，表面有附着较紧的鳞屑，下方有角质栓塞，陈旧皮损中心有萎缩，毛细血管扩张，愈后遗留色素沉着及减退的萎缩性瘢痕，头部皮损可致永久性脱发。,慢性角化明显的损害晚期可继发鳞状细胞癌,约45%播散型可发展为,SLE,实验室检查：,约,1/3 DLE,患者,ANA,（,+,），滴度较低。,播散性,DLE,有时可伴白细胞减少，血沉稍增高，,r,球蛋白增高，类风湿因子,(+),等。,组织病理：,表皮角化过度、毛囊角栓、棘层萎缩，基底细胞液化变性，基底膜增厚,真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润,胶原间可有粘蛋白沉积,真皮上部常见噬黑素细胞,狼疮带试验,(,lupus band test,，,LBT,),对疑诊,LE,者进行皮损或,“,正常,”,皮肤直接免疫荧光检查称为狼疮带试验。真皮表皮连接处有一局限性免疫球蛋白和补体积沉带，呈黄绿色荧光，则,LBT(,),。皮损处阳性率：,SLE92,，,DLE,为,80,90,。,SLE,“,正常,”,皮肤阳性率暴光部位为,70,，非暴光部位为,50,；而,DLE,“,正常,”,皮肤阴性。,治疗,患者应避免日晒，外出时应遮光。,1,、外用药物治疗：可外用糖皮质激素，顽固性皮损可用糖皮质激素皮损内注射。,2,、内用药物治疗,（,1,）抗疟药：有防光作用、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用羟氯喹,200,毫克，一日两次口服，一般连用,3-4,周。,（,2,）免疫抑制剂：环鳞酰胺、雷公藤多甙等。,（,3,）糖皮质激素：用于病情严重或单用 抗疟药或免疫抑制剂疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松,15-30mg/d,治疗，病情好转后缓慢 减量。,（,4,）沙利度胺,50-75mg/d,分,2-3,次口服。,红斑狼疮性脂膜炎,最常发生于,20,45,岁女性；,好发部位：常发生于头、面和上臂的正常皮肤的下方，胸部、臀部和大腿亦可受累；,皮损特点：损害达深部真皮，皮下结节直径,1cm,4cm,，橡皮样坚实，界限清楚，可遗留深的凹陷，,自觉症状：无,病程慢性，需多年后才可恢复。,组织病理表现为真皮深部和脂肪层有淋巴细胞性脂膜炎、脂肪透明变性、透明乳头状小体和致密的、界限清楚的限局性淋巴细胞性结节，其上方表皮可有基底细胞液化和毛囊角栓，也可正常。直接免疫荧光检查显示在真表皮交界处有颗粒状免疫球蛋白和补体,C3,沉着。,治疗同,DLE,。,系统性红斑狼疮,(,systemic lupus erythematosus,SLE),SLE,是多系统受累的疾病，可累及全身各器官，好发于育龄妇女，男女之比为,1:9-15，,如不及时治疗预后较严重。随着免疫学的进展，能做到早期诊断，以及治疗手段的提高，现今预后已大为改善,目前,SLE,的,10,年生存率已达,80-90%,。,早期症状：,多种多样，可出现长期低热、间断不明原因高热、倦怠乏力、关节酸痛及体重下降等。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性红斑等皮肤病,临床表现：,皮肤粘膜,关节肌肉,浆膜,系统损害（心脏、肺、肾脏、神经、血液,系统、消化道等）,SLE,的皮肤表现,约90%患者有皮肤粘膜损害：,特异性的皮肤损害,非特异性的皮肤损害,特异性的皮肤损害,（,1,）蝶形红斑；,（,2,）皮肤血管炎：可表现为瘀点、丘疹、结节、网状青斑和浅表溃疡，常见指（趾）尖处肿胀、红斑和毛细血管扩张，甲周毛细血管扩张；,（,3,）弥漫性非瘢痕性脱发形成在额顶前区的头发参差不齐、短而易折断，称为狼疮发；,（,4,）粘膜损害：口腔粘膜可出现糜烂、浅溃疡；,（,5,）,DLE,样皮损。,颊红斑,蝶形红斑,甲周红斑及指趾末端紫红色斑点和瘀点或弧形斑，伴指尖点状萎缩,狼疮发（,lupus hair,),：前额发线下降，发变短，长短不齐，干燥，变细脆，易拔脱，成散乱外观，亦可出现弥漫性及其他形式脱发。,非特异性的皮肤损害,指硬皮病,类风湿结节,皮肤钙化,LE,非特异大疱皮损,荨麻疹,丘疹结节性粘蛋白沉积,皮肤松弛或下垂,关节肌肉：,9,5,%,以上患者有关节炎、关节痛，关节畸形不多见，,X,线检查无关节,破坏征象。肌炎、肌痛较常见。少数可出现缺血性骨坏死，股骨头,最常见。,心脏：,70%有心脏损害，其中以心包炎多见，其次为心肌炎，也可出现心,内膜炎、疣状心内膜炎、心电图异常、心脏扩大甚至心力衰竭等。,50%患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。,肺：,胸膜炎、肺间质病变、肺浸润、肺出血。,肾脏损害：,临床上，,50-60%SLE,有肾受累的表现,(,蛋白尿、管型尿）,组织学检查，,75%,患者有肾损害。,电镜、免疫荧光检查，几乎均有不同程度病变。,SLE,肾脏损害称狼疮性肾炎，表现为肾炎和肾病综合症，肾脏损害是,SLE,致死的主要原因。,消化系统：,可出现口腔溃疡、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、,肠系膜血管炎等。,眼：,可引起视网膜病变，特征性改变为视网膜上有棉花团样渗,出称,Cytoid,小体，是病情活动的表现。,血液系统损害：,溶血性贫血、全血减少,神经、精神症状：,常在急性期或终末期出现，表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等；,也可出现各种神经系统症状，常见有颅内压增高、脑膜炎、脑炎及癫痫样抽搐等严重者可引起器质性脑病综合症。可有脑电图异常，做,CT,和,MRI,检查，可见脑梗塞灶和出血灶；,周围神经受累，可引起周围神经炎。,实验室检查,一般检查：,1.,SLE,患者中全血减少（包括,RBC、WBC,及,BPC）,2.,血沉增快、,30,类风湿因子阳性,3.尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿、24小时尿蛋白定量为判断,SLE,病情活动的重要指标,4.丙球蛋白明显升高，白蛋白减少，冷球蛋白阳性；血清总补体、,C,3,、C,4,下降,5.肺功能、胸,X,线检查异常,6.心电图、超声检查异常等,特殊检查：,抗核抗体,ANA,：阳性率90%，滴度大于1：80,抗,ds-DNA,抗体,抗,ENA,抗体（,RNP,，,Sm,，,Ro,，,La,等）,抗心磷脂抗体：与血小板减少、流产、死胎、血栓形成、血管炎、神经系统病变有关。,20,梅毒血清反应呈假阳性,抗,dsDNA,抗体及抗,Sm,抗体阳性时常提示有肾脏,损害,诊断,美国风湿病协会（,ARA,）,1997,年提出关于诊断,SLE,的分类标准，该诊断标准如下：,蝶形红斑；盘状红斑狼疮；光敏感；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎；浆膜炎（心包炎或胸膜炎）；肾病（蛋白尿或细胞管型）；中枢神经系统病变（无其他原因解释的抽搐或精神病）；血液学异常（溶血性贫血伴网织红细胞增生；或白细胞减少低于,4000,mm3,，达,2,次以上；或淋巴细胞减少，低于,1500,mm3,，达,2,次以上）；免疫学异常：抗,dsDNA,抗体阳性，或抗,Sm,抗体，或,“,抗磷脂抗体阳性,”,；,ANA,滴度异常且无其他原因解释。,具备上述标准中,4,项或,4,项以上阳性，连续出现或同时出,现时，都可诊断为系统性红斑狼疮。,组织病理：,皮损处可有表皮萎缩、基底细胞液化变性，真皮上层水肿、粘蛋白沉着、胶原纤维肿胀、血管扩张及周围淋巴细胞浸润。,SLE,早期皮损组织病理各种改变轻微，缺乏诊断价值。,LBT,（狼疮带试验）,SLE,皮损处阳性率,90%,，,SLE,正常皮肤阳性率,50-70%,。,治疗,健康教育，心里治疗避免暴晒和劳累，育龄期女性避免妊娠。,抗疟药：各种抗疟药（氯喹和羟氯喹）都有效，羟氯喹 可减少复发，可与糖皮质激素联用。,糖皮质激素：对中等严重程度的患者，糖皮质激素证明有效并可延长患者寿命；有肾脏受损或神经系统受累者也可使用，用量由病情活动性而定，一般可用泼尼松,0.5,1mg,（,kg,d,），控制病情后逐渐减量；大剂量冲击疗法仅限于重型狼疮脑病和狼疮肾炎及严重溶血性贫血，,免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，多于激素减量时与之联用，或用于狼疮性肾炎的患者,其他治疗方法 如沙立度胺、二氢表雄酮、大剂量,球蛋白疗法静脉注射，对某些患者有效。,生物制剂。,药物性狼疮,肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、磺胺类、青霉素、抗惊厥药、米诺环素和异烟肼等都可促进或诱发,SLE,。多数患者具有良性病程经过，停药数周或数月后病情减轻或痊愈，但少数患者病情可加重或反复发作，甚至发展为真正的,SLE,。,预后,尽管目前,SLE,仍不能达到彻底治愈，但10年生存率已提高至80%以上。治疗成功的关键一方面是让患者对自己的疾病有正确的认识，使其充满信心，坚持随访，按医生的指导坚持合理治疗；另一方面是提高患者的生活质量。,死因主要是感染和肾功能衰竭及狼疮性脑病。,亚急性皮肤型红斑狼疮,(SCLE),subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE,是,1979,年由,Gilliam,和,Sontheimer,描述的,LE,亚型，具有特征性的血清学、遗传学和临床表现,是介于,DLE,和,SLE,间的,LE,亚型，约占,LE,的,10-15%,多见于中青年，男女之比为1：3,抗,Ro,抗体是,SCLE,的标志抗体，阳性率为,65-70%,，大部分伴,La,抗体阳性,HLA-DR3,阳性率高,SCLE,有时可并发干燥综合征和,RA,有时可由药物（如双氢克尿噻、青霉胺、灰黄霉素等）诱发,临床表现,50-80%,日光过敏,可伴低热、关节痛或浆膜炎等全身症状，严重的肾和中枢神经系统受累较少,特征性皮损：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等处,丘疹鳞屑型：,初期为小丘疹，逐渐扩大成斑块，附有,少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样,环形红斑型：,初为水肿性红斑，逐渐扩大，中央皮疹,消退，外周轻度浸润水肿性红斑，常呈环状或不规则,形，无明显毛囊角质栓,丘疹鳞屑型,环形红斑型,环形红斑型,组织病理及免疫病理,皮损组织病理同,DLE,，只是程度上有所区别,SCLE,基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、粘蛋白沉着较,DLE,显著,表皮角化过度、毛囊角栓不如,DLE,真皮炎症细胞浸润以浅层血管周围为主,60,患者皮损,LBT,阳性。,10-25%,“,正常,”,皮肤,LBT,阳性。,实验室检查,可有贫血、血沉快，,80%ANA,阳性，,60-70%,抗,Ro/SSA,、,La/SSB,抗体阳性。,诊断,根据特殊皮损、轻度全身症状、,ANA,抗体等免疫学实验室检查结果界于,SLE,和,DLE,之间等特点，应考虑,SCLE,的可能性；组织病理和免疫病理检查可帮助确诊。,治疗,健康教育，心里治疗避免暴晒和劳累。,抗疟药治疗（见前,DLE,处理）是基本的治疗方法；小剂量系统性糖皮质激素治疗和应用遮光剂有效。,严重的顽固性患者，可用甲氨蝶呤、环磷酰胺、血浆置换和沙立度胺治疗，也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，但需要权衡利弊，慎重考虑。,新生儿红斑狼疮,当患儿母亲患有红斑狼疮、风湿病或其他结缔组织病时，患儿在出生后数月内可能在头面部或四肢出现环状鳞屑性红斑或者斑块性损害。皮损通常在半岁左右自行消退，且不留瘢痕，色素沉着异常和毛细血管扩张可能持续数月至数年。半数患儿伴有先天性心脏传导阻滞，通常为,III,度，且为持续性，；患儿及其母亲多伴有,Ro,SSA,和,La/SSB,自身抗体阳性。组织病理学和免疫病理学有,SCLE,的特征。,皮肌炎,dermatomyositis,DM,概述,皮肌炎是一种累及皮肤和肌肉的非感染性急性、亚急性或慢性炎症性疾病，为自身免疫性结缔组织病之一,各年龄组均可发病，但多见于4060岁，男女之比为1：2,同时有皮肤和肌肉的表现为皮肌炎；仅有肌肉表现为多发性肌炎,病因,自身免疫：血清中存在自身抗体,感染：柯萨奇病毒、弓形虫等,恶性肿瘤：约20%合并肿瘤,遗传,分型,多发性肌炎,皮肌炎,皮肌炎,/,多发性肌炎伴恶性肿瘤,儿童皮肌炎,/,多发性肌炎,皮肌炎,/,多发性肌炎伴其他结缔组织病,无肌炎性皮肌炎,临床表现,皮肤表现,Heliotrope Sign,：,双上睑为中心的水肿性淡紫红色斑，可扩展至额、颧、颊、耳前后、颈及上胸,V,区,Gottron,s Sign,：,指、掌关节伸侧对称性散在扁平的紫红色、糠状鳞屑性丘疹，约见1/3的患者。,皮肤异色症,其他：如甲周红斑、甲小皮角化、毛细血管扩张、弥漫性脱发、雷诺现象,(30%),等,肌肉症状,任何部位的横纹肌均可受累，一般多对称，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，出现进行性肌无力，可伴肌痛，肌肉压痛和肿胀,肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群及咽喉部肌群最易受累。举手、抬头、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。咽部肌群受累可发生气管异物而致命。呼吸肌和心肌受累时，可出现呼吸困难、心悸、心律不齐，甚至心衰等,病程长者可伴肌肉萎缩，挛缩,系统表现,心脏：心肌炎、心力衰竭,肺：间质性肺炎，肺功能不全,食道：咽下困难,肝、脾、淋巴结肿大,肾及中枢神经系受累较少,其他,发热、消瘦、贫血、关节痛等,DM/PM,伴恶性肿瘤,约,20%,伴恶性肿瘤,DM,较,PM,多,男性较多，尤其是,40,岁以上发病者,病程迁延，激素疗效差，予后不良,常合并的肿瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我国70%为鼻咽癌,实验室检查,一般可有贫血、,WBC、,蛋白尿、血沉增快、,C,反应蛋白阳性等,1.血清肌酶：,95%以上肌酶增高,包括肌酸磷酸激酶,(CK),、乳酸脱氢酶,(LDH)、,门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT)、醛缩酶,(,ALD,),，其实CK,ALD特异性较高。LDH持续时间长.,2.肌红蛋白：,在肌炎患者中迅速增高，可先于,CK,出现，有助于肌炎早期诊断,3.肌电图：,为肌源性萎缩相肌电图,4.自身抗体：,少数多发性肌炎及60%儿童皮肌炎患者可有低滴度的,ANA,；与肌炎相关的自身抗体抗,Jo-1、,抗,PL-7,等阳性,5.,尿肌酸：,24,h,尿肌酸200,mg,6.,组织病理,皮损的组织病理与,SLE,相似,肌肉组织的主要病理改变为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡性改变，横纹消失,肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润,晚期部分肌纤维消失，可被结缔组织所代替，部分肌细胞可再生,组织病理,诊断与鉴别诊断,根据典型皮损、肌肉症状、血清肌酶谱、肌电图、肌肉活检等确诊,皮肌炎需与,SLE、,系统性硬皮病等鉴别,多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力等鉴别,治疗,1.一般治疗,急性期应卧床休息，避免日晒，注意保暖注意营养，给高蛋白、高,维生素、高热量、无盐或低盐饮食，伴恶性肿瘤者积极治疗肿瘤,2.糖皮质激素，,为首先药物，剂量取决于病情活动程度，急性期初始量：轻症者强,的松,30,40mg/d,、重症者,60,80mg/d,，病情控制后逐渐减量，一般,以1020,mg/d,维持数月或数年少数重症者可使用冲疗法,3.免疫抑制剂,可与激素联合使用或单独应用。如,MTX 7.515mg/w，,或环磷酰胺,及硫唑嘌呤,4.血浆置换或血浆输注,对重症有很好的疗效,5.其他,苯丙酸诺龙肌注、抗感染、氯化喹啉、羟,氯喹、转移因子、胸腺肽、,VitE,等,6.皮疹治疗,遮光剂、非特异性润滑剂、弱效激素制剂,硬 皮 病,scleroderma,概述,硬皮病是一种以各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病,可分为局限性和系统性两型,男女之比为1,:3,80%发病年龄为115,0,岁,病因和发病机制,免疫学异常：血清中多种自身抗体,胶原代谢异常：皮肤及内脏中成纤维细胞产生过量胶原,血管病变：血管内皮细胞增生，管腔狭窄，管壁有玻璃样变及类纤维蛋白样变性,遗传,环境因素,药物,硬皮病的分类,限局性硬皮病,/,硬斑病,(localized scleroderma)/(morphea),点滴状、斑块状、线状、泛发性等,系统性硬皮病,(systemic scleroderma ),-,肢端硬皮病,(acroscleroderma),-,CREST,-,弥漫性硬皮病,(diffuse scleroderma),临床表现,（一）局限性硬皮病,(localized scleroderma),无雷诺现象、无肢端硬化、无系统损害，一般无自觉症状，偶有轻度痒感、痛感或知觉减退,1.斑块状硬斑病,(plaque morphea),肿胀,硬化,萎缩,早期淡红色水肿性斑,以后皮肤硬化，呈象牙白色，绕以紫红色晕，表面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，皮革样硬度,一般,3-5,年后萎缩，可有色素沉着,2.泛发性硬斑病,较少见，是本病的严重类型，可致残,皮损形态与斑块状硬斑病相同，但分布广泛，常相互融合，以四肢为主，一般不发生于面部,常经过35年停止发展，少数可转为系统性硬皮病,2,.,线状硬斑病,(linear morphea),发病早，通常,20,岁以前发病,好发于下肢，也可见于上肢，前胸及面部,皮损沿四肢长轴呈带状分布，除皮肤外可累及肌肉及骨骼，甚至引起肢体挛缩,下肢带状硬皮病有时可伴有先天性脊柱畸形,刀砍状硬皮病,(Coup de Sabre),发生于前额近正中部，呈带状向头皮延伸呈刀砍状，皮肤紧贴于骨面上，局部额骨，颅骨呈沟状凹陷,有时可伴有面部偏侧萎缩,(,节段性硬皮病,),（二）系统性硬皮病,(systemic scleroderma ),又称进行性系统性硬化症,(progressive systemic sclerosis, PSS),多见于中青年女性,(,好发年龄,20-50,岁，女,:,男,=3.4:1),累及皮肤和内脏多系统多器官,分为肢端型（,95%,）和弥漫型（,5%,）两种，,CREST,为肢端型的特殊类型,1.前驱症状：雷诺氏现象,2.皮肤症状,肿胀,硬化,萎缩,面、手最常受累，渐累及四肢、躯干,爪形手：手指肿胀发硬，手指远端变细，末节缩短，指尖可形成不易愈合的坏死和溃疡，可有钙化,假面具脸：鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮肤皱折呈放射状沟纹，张口受限,躯干上可有色素异常，伴剧痒,3.血管损害,血管特别是动脉内膜增生，管腔狭窄,对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常,雷诺现象（特征性表现之一）,4.骨、关节和肌肉损害,主要为指、腕、膝和踝关节对称性疼痛、肿胀和僵硬,近端肌肉无力和肌痛,晚期可出现失用性萎缩、骨质吸收等,5.内脏损害,胃肠道：半数以上患者食管受累，发生吞咽困难，钡餐造影,75%,患者有,X,线改变，示食道扩张，蠕动减弱，钡剂排空时间延长,肺部：间质性肺炎 、肺纤维化,心脏：心电图异常，心律紊乱，心脏扩大,肾脏：肾脏损害常出现于疾病晚期，蛋白尿，肾功能异常，恶性高血压,肢端硬皮病,(acroscleroderma),多有雷诺氏现象、关节痛、神经痛、不规则发热及食欲减退等前驱症状,皮肤硬化以面部及双手为主,可累及内脏，但病程缓慢，预后相对较好,弥漫性硬皮病,(diffuse scleroderma),临床上较少,男女发病差别不大,常无雷诺氏现象,皮肤硬化可自躯干部开始,皮肤硬化范围广,较早累及内脏,病变急速发展，预后差,CREST,综合症,本型内脏受累较轻，抗着丝点抗体为本病的标记抗体，予后相对好,钙质沉着（,calcinosis, C）,雷诺现象（,Raynaud phenomenon, R）,食管受累（,esophagus, E）,指硬皮症（,sclerodactylis, S）,毛细血管扩张（,telangiectasis, T）,实验室检查,硬斑病,血沉一般正常，血嗜酸性粒细胞增高，儿童类风湿因子较正常高,抗,ssDNA,抗体及血嗜酸性粒细胞与病情活动有关,抗,ssDNA,抗体阳性率分别为：斑块状硬斑病27%，线状硬斑病53%，泛发性硬斑病75%,系统性硬皮病,血沉增快，血清免疫球蛋白增高率约50%，,RF,阳性率约30%，胸、食管及骨关节,X,线检查可有异常,ANA,约90%阳性，斑点型，核仁型为主,可有多种抗原成分抗体，,RNP,抗体,30%,阳性，,Scl-70,约,35%,阳性，但一般无,SLE,特异的抗,dsDNA,及,Sm,抗体,CREST,抗着丝点抗体,50-96%,阳性,肺部受累者,Scl-70,抗体常阳性，是系统性硬皮病标志抗体,组织病理学,表皮通常正常或萎缩,真皮增厚，约为正常厚度的,3,倍，真皮浅层水肿、中下层胶原纤维肿胀、增厚、束间间隙增宽，有粘蛋白沉积,血管周围少许淋巴组织细胞浸润，部分皮下脂肪被胶原纤维代表,附属器明显减少或消失,治疗,宜早治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，有雷诺现象应注意保暖，最好不要接触冷水,局限性硬皮病,小片损害可选用糖皮质激素混悬液加普鲁卡因局部皮损内注射,也可外用中、强效激素软膏,口服大剂量维生素,E,有帮助,系统性硬皮病,中小剂量糖皮质激素，如强的松,40mg/d，,连服数周，逐渐减量，能改善关节症状、皮肤水肿、硬化及全身一般情况,D-,青霉胺0.250.5,g，tid，,口服，能抑制新生胶原的合成、抑制抗体产生,秋水仙硷0.51.5/,d，,口服23个月，阻止前胶原向胶原转化抑制胶原合成，对肢端动脉痉挛和皮肤硬化有一定的疗效,雷诺现象明显者，可选用低分子葡聚糖500,ml/d,静滴，10次为1疗程；苏妥拉林25,mg，tid，,口服；血管舒缓素10,U,12,次/日，口服,手指溃疡者需局部清创，油纱布包扎，用抗生素、止痛剂等,伴疼痛的钙化结节可手术切除,中药治疗原则通常为通络活血。常选用复方丹参、银杏叶提取物，或当归注射液静脉滴注,大疱性皮肤病（,bullous dermatosis,）,大疱性皮肤病是一组以水疱和大疱为基本皮损的皮肤病。按照病因可分为自身免疫性和遗传性；按照发病机制可分为原发性和继发性；按照水疱、大疱在皮肤中的层次可分为表皮内和表皮下，本章仅介绍自身免疫性大疱性皮肤病。,皮肤疱病的分类,表皮内疱病,天疱疮,家族性慢性良性天疱疮（,Hailey-Hailey,病）,表皮下疱病,类天疱疮,疱疹样皮炎,疤痕性类天疱疮,线状,IgA,大疱性皮病,获得性大疱表皮松解症,妊娠疱疹,天疱疮,（,pemphigus,）,包括一组累及皮肤粘膜、以表皮内水疱为主要特征的大疱性皮肤病。,流行病学,:(1),男女患病情况相等,;(2),平均发病年龄：,50-60,岁,病因,:,不明确,可能因素：药物、感染、遗传等,发病机理,是一种自身免疫性疾病,表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积,血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行,血液透析清除循环抗体可使病情缓解,皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型,天疱疮抗体可诱导培养人皮肤棘细胞间松解,免疫抑制剂治疗有效,发病机制,自身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间,大量免疫球蛋白沉积产生的直接作用,纤维蛋白溶酶原激活,补体的激活,破坏细胞-细胞间结合蛋白质,临床分型,寻常型天疱疮,（,Pemphigus Vulgaris,，,PV,）,增殖型天疱疮（,Pemphigus Vegetans,）,落叶型天疱疮（,Pemphigus Foliaceus,，,PF,）,红斑型天疱疮（,Pemphigus Erythematosus,）,特殊类型天疱疮：副肿瘤性天疱疮，药物性天疱疮，疱疹样天疱疮，,IgA,型天疱疮。,临床表现,以寻常型天疱疮为代表,寻常型天疱疮,在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱,疱壁松弛，容易破溃结痂,皮损愈合后不留疤痕,尼氏征（,Nikolsky sign,）阳性,病程：迁延、反复发作，长期不愈,症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛,全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗,累及部位：,全,全身,各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出,50%,累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜,尼氏征阳性,在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透,牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱,外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,病理组织学检查,表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；,水疱内见棘层松解细胞，疱底可见,“,绒毛,”,真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润。,直接免疫荧光,早期未形成水疱的皮损取材,棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积,主要是,IgG,，少数为,IgM,和,IgA,可以有补体,C3,沉积,间接免疫荧光,底物：兔唇、猴食道上皮,大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体,主要是,IgG,，个别为,IgM,，,IgA,抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,增殖型天疱疮,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现,临床特点：,好发生在脂溢部位,头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟,皮损特点：,疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生,落叶型天疱疮,临床特点：,疱壁极薄，容易破溃,常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑,尼氏征阳性,好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身，口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲,组织病理特点,水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱,陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生,颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞,真皮内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润,红斑型天疱疮,临床特点：,好发部位：头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四肢较少,皮损特点：类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑 、结痂,实验室特点：,血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体,表皮棘细胞间,IgG,和,C3,沉积,面部红斑,BMZ,存在,IgG,和,C3,线状沉积,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据：,皮肤上发生松弛性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂、结痂，常伴有粘膜损害，尼氏征阳性；,疱液或疱底涂片可查到棘层松解细胞；,组织病理主要表现为表皮内水疱和棘层松解；,免疫病理示棘细胞间有,IgG,、,C3,呈网状沉积；,间接免疫荧光检查示血清中有高滴度天疱疮抗体。,鉴别诊断：大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、重症多形红斑,治疗：,天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一，患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大，重症患者可危及生命。,治疗,首选治疗,糖皮质激素,根据病情的严重程度选择剂量,起始剂量泼尼松,1mg/,公斤体重,日,病情未控制按,50%,幅度加量，直至控制病情,病情平稳,2,周后逐渐减量,常用药物：,强的松与强的松龙：口服,氢化可的松：用于急性期迅速控制病情,甲基强的松龙：口服或静脉给药,并发症的治疗,主要为使用大剂量激素引起的并发症,感染：肺部感染，皮肤感染,类固醇糖尿病,类固醇性高血压,消化性溃疡与消化到出血,精神症状,次选治疗,主要选用的免疫抑制性药物,硫唑嘌呤：,50mg,，每日,2,3,次。,吗替麦考酚酯（,Mycophenolate Mofetil,）,:2g/,日,其它免疫抑制性药物,环磷酰胺：,200mg,，隔日一次，静脉注射。,氨甲喋呤：,10-25mg,，,iv,，每周一次。,雷公藤多甙：,20mg,，每日,3,次。,使用免疫抑制剂的指针：,单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限,存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等,使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,其它治疗,辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱,补充蛋白质、维生素及热量,病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症,局部治疗,清洁治疗：,1,：,8000,高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物,使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜,防治感染。,大疱性类天疱疮,(,bullous pemphigoid),为多见于老年人的自身免疫性疾病。,发病机制：,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变,机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体,形成的抗原,-,抗体复合物，激活补体,介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等,基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏,病因与发病机理,临床表现,正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性,皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜,病情迁延，反复发作，长期不愈,多发生在老年患者，60岁以上多见,自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身,症状。,大疱性类天疱疮：,疱壁紧张性大疱，,尼氏征阴性,可见血疱,辅助检查,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。,直接免疫荧光检查：,IgG,或,C3,沿皮肤基底带沉积，部分患者有,IgM,、,IgA,，,IgE,和,IgD,线状沉积。,间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜,IgG,抗体，少数患者为,IgE,或,IgA,。抗体滴度与病情严重程度不成正比。,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,类天疱疮：皮肤基底膜带,IgG,沉积,诊断和鉴别诊断,诊断主要依据：,好发于老年人，红斑或正常皮肤上发生张力性水疱、大疱，水疱不易破裂，尼氏征阴性，糜烂面易愈合；,粘膜损害少且轻微；,组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示,BMZ,有,IgG,、,C3,线状沉积；,血清中有抗,BMZ,循环抗体。,与天疱疮鉴别：好发于壮年；皮损为松弛性水疱或大疱，糜烂面较难愈合，尼氏征阳性，常有较重的粘膜损害；组织病理水疱位于表皮内，可见棘层松解细胞；免疫荧光为表皮细胞间,IgG,和,C3,沉积；血清中有抗表皮细胞间物质抗体。,治疗,首选治疗,糖皮质激素：,根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.51mg/公斤体重,日,根据病情需要递增剂量，直至控制病情,病情控制后逐渐减少剂量。,氨苯砜（DDS）：50mg，每日23次。,四环素,1.0,2.0g,d,，或米诺环素,0.1,0.2g,d,，单用或与大剂量烟酰胺,0.5,1.5g,d,联合应用，对抑制表真皮处的炎症反应和增加真表皮间连接力有效。,次选治疗,磺胺吡啶：,100mg,200mg,，每日,3,次。,免疫抑制药物：参见,“,天疱疮,”,。,局部治疗与并发症的治疗：与,“,天疱疮,”,相似,