降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,开题汇报,：,降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率,活动单位,：,泌尿外科二病区,汇报时间,：,2016.5.30,汇报人,：,马海燕,溶易圈,开题汇报：降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率活动单位：泌尿外科,1,科室介绍,我科广泛开展尿路先天畸形的矫正,全面实现微创泌尿外科需求,泌尿外科重症、疑难疾病的诊治,科室介绍我科广泛开展尿路先天畸形的矫正,2,护理团队,副主任护师,1,名,专科护士,1,名,主管护师,2,名,护师,5,名,护士,14,人,护理团队副主任护师1名,3,组圈,发扬民主,自愿报名,随机分组,组圈发扬民主自愿报名随机分组,4,溶易圈人员组成,圈 长：马海燕,辅导员：,秘 书：谢 冰,圈 员：马海燕、宁 佩、王 艳、江金萍,邓美平、谢 冰、曹玲玥、丁姗姗,溶易圈人员组成,5,组圈及圈介绍,小组名称,溶易圈,课题名称,降低高锰酸钾溶液坐浴,使用不当发生率,课题类型,现场型,成立日期,2016.1.19,活动时间,2016.1.19-8.2,活动次数,13,注册日期,2016.2.1,注册号,QC-2016-1,出勤率,100%,平均活动时间,2,小时,圈长,马海燕,辅导员,成员情况,文化程度,职务（职称）,小组分工,马海燕,本科,护士（主管护师）,幻灯制作、成果汇报,宁 佩,本科,护士（护师）,资料整理,王 艳,本科,护士（护师）,组织成员活动,江金萍,大专,护士（护士）,组织成员活动,邓美平,大专,护士（护士）,采集相片,谢冰,本科,护士（护师）,数据收集统计,曹玲玥,大专,护士（护士）,数据收集统计,丁姗姗,大专,护士（护士）,会议记录,组圈及圈介绍小组名称溶易圈课题名称降低高锰酸钾溶液坐浴课题类,6,组圈及圈介绍,圈员学历结构分布图,组圈及圈介绍圈员学历结构分布图,7,序号,备选圈名,票数,排序,选定,提案人,1,花 泌 圈,4,2,马 海 燕,2,圆 圆 圈,1,谢 冰,3,鼓 励 圈,1,宁 佩,4,溶 易 圈,6,1,江 金 萍,5,游 泳 圈,2,3,曹 玲 玥,6,畅 通 圈,1,王 艳,7,向 心 圈,1,邓 美 平,8,前 进 圈,0,丁 姗 姗,本次共提出,8,个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多选二票），溶易圈获得最高票，经讨论确定护管圈为本次品管圈圈名。,圈名选定,序号备选圈名票数排序选定提案人1花 泌 圈42马 海 燕2,8,溶易圈的意义,溶：融入我们的生活圈、工作圈,易：简单,溶易圈,溶易圈的意义 溶易圈,9,实施步骤,实施步骤,10,步骤一主题选定,步骤一主题选定,11,主题选定,编号,备选主题,提案人,1,提高医嘱准确性执行率,马海燕,2,减少护士站呼叫器响铃时间,江金萍,3,降低高锰酸钾坐浴使用不当发生率,王 艳,4,提高病区病人环境舒适度,邓美平,5,降低留置尿管病人泌尿系感染发生率,丁姗姗,6,提高手术预约流程规范率,宁 佩,降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率,主题选定编号备选主题提案人1提高医嘱准确性执行率马海燕2减少,12,主题选定,编号,备选主题,评价项目,总计得分,排序,选定,上级政策,迫切性,圈能力,1,提高医嘱准确性执行率,24,28,24,76,3,2,减少护士站呼叫器响铃时间,18,24,28,70,6,3,降低高锰酸钾坐浴使用不当发生率,26,30,28,84,1,4,提高病区病人环境舒适度,22,28,22,72,5,5,降低留置尿管病人泌尿系感染发生率,24,26,26,76,3,6,提高手术预约流程规范率,24,28,26,78,2,评价说明,分数,上级政策,迫切性,圈能力,1,偶尔要求,超过,6,个月,跨科室解决,3,有政策要求,3-6,个月,护理部解决,5,上级反复要求,即刻解决,科室内解决,主题选定编号备选主题评价项目总计得分排序选定上级政策,13,选题理由,选题理由,14,分析,特色：杀菌效果确切,临床使用较广泛,价格低廉,适应症：尿道下裂,隐匿阴茎,泌尿系感染,尿道黏膜脱垂,分析特色：杀菌效果确切,15,分析,分析,16,烫伤,杀菌效果不理想,受凉,不良后果,烫伤不良后果,17,相关文献,相关文献,18,相关定义及衡量指标,高锰酸钾溶液坐浴不合格的定义：,在院病人使用高锰酸钾溶液坐浴时药液浓度、温度、坐浴时间、坐浴方法不符合要求，或坐浴过程发生烫伤、灼伤等不良后果者定义为高锰酸钾坐浴不合格。,高锰酸钾坐浴不合格发生率,高锰酸钾坐浴不合格例次,100 ,高锰酸钾溶液坐浴总例数,相关定义及衡量指标高锰酸钾溶液坐浴不合格的定义：,19,步骤二、 拟定计划,步骤二、 拟定计划,20,计划拟定（甘特图）,计划拟定（甘特图）,21,步骤三、 把握现状,步骤三、 把握现状,22,流程图,使用高锰酸钾流程,制作时间：,2016.2.17,制作人：王艳,接医嘱使用高锰酸钾坐浴,查对患儿身份,护士床边指导配制方法,家属配制好溶液,发溶液给家长,患儿使用溶液坐浴,交待家长注意事项,护士确认溶液颜色、温度,护士溶化药片,流程图使用高锰酸钾流程制作时间：2016.2.17,23,坐浴次数及浓度遵医嘱。浓度调配比例举例说明：,1:1000,（即,1,片高锰酸钾加,1000ml,水）以此类推。坐浴水温,40-45,度为宜,告知患儿及家长高锰酸钾坐浴的目的和注意事项，双方在健康教育评估单上签字。,坐浴时家长在旁看守，以免滑倒，注意保暖避免感冒,交家长,高锰酸钾坐浴注意事项,健康教育处方,护士,护理安全评估单,评估防烫伤,并发症：烫伤,预防：,1,、护士严格遵医嘱调配药物浓度，浓度调配比例举例说明：,1:1000,（即,1,片高锰酸钾加,100ml,水）。,2,、使用水温计严格掌控坐浴水温,40-45,度。,3,、每次坐浴完毕责任护士检查局部皮肤有无色素沉着及烫伤。,烫伤处理：,1,、立即脱离致热源，流动冷水冲洗烫伤部位。,2,、报告上级护士、值班医生，评估伤情对症处理。,3,、上报护士长，按不良事件上报。,执行护士在医嘱执行单标注水温并签名，在护理记录单上记录,流程图,高锰酸钾使用流程,医生开具高锰酸钾坐浴医嘱，文员班打印医嘱执行单,护士床边指导配制方法,家属配制好溶液,发溶液给家长,患儿使用溶液坐浴,护士确认溶液颜色、温度,护士溶化药片,坐浴次数及浓度遵医嘱。浓度调配比例举例说明：1:1000（即,24,查检说明：,1.,由资料收集人负责评估检查日期内高锰酸钾坐浴中不符合标准的数据,2.,评估次数用数字表示,查检说明：,25,高锰酸钾坐浴查检表,例 数 日期 项目,16/2,17/2,18/2,4/3,5/3,6/3,汇总,高锰酸钾坐浴例数,6,5,5,6,6,6,99,高锰酸钾坐浴不合格例数,3,4,3,2,3,2,60,浓度不正确,2,1,1,1,8,水温不正确,3,2,1,1,1,37,家长不了解坐浴方法,1,2,不能充分浸泡,1,5,坐浴时间不够,4,坐浴容器不合适,1,4,发生烫伤、灼伤,0,其他,0,制表人：王艳 日期：,2016.2.15,高锰酸钾坐浴查检表,26,分析时间：,2016,年,2,月,16,日,3,月,6,日,项目：病区内使用高锰酸钾坐浴患者,结果：使用高锰酸钾坐浴者,99,人，使用不合格例数,60,例，使用高锰酸钾坐浴不合格率为,60.61,分析时间：2016年2月16日3月6日,27,编号,项目,发生例数,百分比,累计例数,累计百分比,排序,1,水温不正确,37,62%,37,61.67%,1,2,浓度不正确,8,13%,45,75.00%,2,3,不能充分浸泡,5,8%,50,83.33%,3,4,坐浴时间不够,4,7%,54,90.00%,4,5,坐浴容器不合适,4,7%,58,96.67%,5,6,家长不了解坐浴方法,2,3%,60,100.00%,6,累计,60,100%,高锰酸钾坐浴不规范情况数据分析,现状把握,制表人：王艳,日期：,2016.3.9,编号项目发生例数百分比累计例数累计百分比排序1水温不正确37,28,现状把握,制表人：曹玲玥,日期：,2016.3.9,现状把握 制表人：曹玲玥,29,步骤四、 目标设定,步骤四、 目标设定,30,圈员,马海燕,宁佩,王 艳,江金萍,邓美平,谢 冰,曹玲玥,丁姗姗,评分,5,5,5,3,5,5,3,5,平均分,36/8=4.5,评分标准,能自行解决,需要一个单位配合,需多数单位配合,参考分值,5,3,1,圈能力,=,平均分,/,最高分,100%,=4.5/5,100%,= 90%,目标设定,圈能力：,90%,圈能力统计表,制表人：马海燕,日 期：,2016.3.9,圈员马海燕宁佩江金萍邓美平谢 冰曹玲玥丁姗姗评分 5553,31,目标设定,目标值：,16.79%,总目标值,降低高锰酸钾溶液坐浴不合格率,目标值,=,现况值,-,改善值,=,现况值,-,（现况值,改善重点,圈能力,),=60.61% -,（,60.61%80.33%90%),=,16.79%,40%,目标设定目标值： 16.79%总目标值 40%,32,改善目标,目标值,=,现状值,（现状值,累计百分比,圈员能力 ）,降 幅,=(,现状值,目标值,) /,现状值,目标,1,：提高溶液正确配置率,（,57%,）,目标值,=37-,（,37,61.67%,90%,）,=16,降 幅,=(37-16)/37=56.7%,目标,2,：提高家长配合率,（,55.6%,）,目标值,=8-,（,8 ,61.67%,90%,）,=3,降 幅,=(8-3.56)/8=55.6%,目标,3,：提高浸泡合格率,（,75%,）,目标值,=8-,（,8 ,61.67%,90%,）,=3,降幅（进步率）,=(8-3.56)/8=55.6%,改善目标目标值=现状值（现状值累计百分比圈员能力 ）,33,步骤五、 解析,步骤五、 解析,34,临床指导不足,讲解不清晰,未掌握配制方法,人,工作量大,环境,配制工具不齐备,人力资源不足,配制工具不统一,法,物,缺少细化流程,缺少标准配制方法,没有耐心,水温不正确,鱼骨图 高锰酸钾坐浴溶液使用不当原因,1,无有效奖惩制度,危害意识不强,缺乏责任心,护士,家长,怕烫伤,怕感冒,缺少实验室数据支持,临床指导不足讲解不清晰未掌握配制方法人工作量大环境配制工具不,35,溶液配制方法不正确,内容,项目,原因,总分,人,护士,未掌握配制方法,102,缺乏责任心,64,培训不足,114,讲解不清晰,82,家长,知识缺乏,82,危害意识不强,104,环境,资源,人力资源不足,58,督导,临床指导不足,106,工作量,工作量大,96,物,物品,配制工具不统一,82,配制工具不齐备,104,法,制度,无有效奖惩制度,64,流程,缺少标准配制方法,80,缺少细化流程,102,备注：,要因确定,团队共识法,由圈员,8,人根据迫切性、,重要性、,圈能力进行评分,每项分值：,很好,=5,分,好,=3,分,一般,=1,分,总分,120,分,，,根据,80/20,法则，主要原,因,96,分,高锰酸钾坐浴溶液配制方法不正确原因,溶液配制方法不正确内容项目原因总分人护士未掌握配制方法102,36,未追踪,人,非专用工具,工具不适合坐浴,物,未讲解重要性,浓度不正确,自行改变水量,低年资护士操作不熟,鱼骨图 高锰酸钾坐浴溶液使用不当原因,2,护士,家长,法,缺少细化流程,缺少标准配制方法,缺少实验室数据支持,不重视浓度,未追踪人非专用工具工具不适合坐浴物未讲解重要性浓度不正确自行,37,浓度不正确原因,浓度不正确,内容,项目,原因,总分,人,家长,不了解坐浴重要性,98,怕患儿感冒,64,护士,未主动追踪坐浴结局,104,未讲解坐浴重要性,104,环境,病房,私密性差,76,物,工具,大小、形状不适合坐浴,98,非个人专用,76,物品取用不便利,62,备注：,要因确定,团队共识法,由圈员,8,人根据迫切性、,重要性、,圈能力进行评分,每项分值：,很好,=5,分,好,=3,分,一般,=1,分,总分,120,分,，,根据,80/20,法则，主要原,因,96,分,浓度不正确原因浓度不正确内容项目原因总分人家长 不了解坐浴重,38,恐惧,年龄幼小,人,法,物,未完善操作规范细节,不能充分浸泡,鱼骨图 高锰酸钾坐浴溶液使用不当原因,3,得到指导不足,手法不正确,不重视,家长,患儿,不耐烦,狭小,环境,不私密,湿滑,无严格督导,水温不适合,不舒适,坐浴盆大小不适合,恐惧年龄幼小人法物未完善操作规范细节不能充分浸泡鱼骨图,39,不能充分浸泡,不能充分浸泡,内容,项目,原因,总分,人,患儿,不舒适,94,年龄幼小,102,恐惧,68,家长,不耐烦,94,不重视,98,手法不正确,102,物,坐浴用,盆大小不适合,108,水温不适合,98,法,环节控制,无严格督导质控,102,落实标准预防,98,完善操作规范细节,84,备注：,要因确定,团队共识法,由圈员,8,人根据迫切性、,重要性、,圈能力进行评分,每项分值：,很好,=5,分,好,=3,分,一般,=1,分,总分,120,分,，,根据,80/20,法则，主要原,因,96,分,不能充分浸泡不能充分浸泡内容项目原因总分人患儿 不舒适94,40,高锰酸钾坐浴溶液使用不正确原因再查检,日期,3-8,3-9,3-10,3-11,3-12,3-13,3-14,3-15,3-16,3-17,3-18,3-19,3-20,3-21,汇总,使用高锰酸钾溶液坐浴患儿,63,坐浴溶液使用不正确患儿,44,1.,坐浴盆大小、形状不适合,11,2.,配制工具不齐备,9,3,.,未向家长讲解坐浴重要性,8,4.,护士未掌握配制方法,6,5,.,未主动追踪坐浴结局,3,6.,缺少细化流程,2,7.,护士对家长指导不足,2,8.,患儿年龄幼小,1,9.,无严格督导质控,1,10.,家长不重视坐浴,0,高锰酸钾坐浴溶液使用不正确原因再查检日期 3-8,41,编号,项目,发生例数,百分比,累计例数,累计百分比,1,坐浴盆大小、形状不适合,11,25.58%,11,25.58%,2,配制工具不齐备,9,20.93%,20,46.51%,3,未向家长讲解坐浴重要性,8,18.60%,28,65.12%,4,护士未掌握配制方法,6,13.95%,34,79.07%,5,未主动追踪坐浴结局,3,6.98%,37,86.05%,6,缺少细化流程,2,4.65%,39,90.70%,7,护士对家长指导不足,2,4.65%,41,95.35%,8,患儿年龄幼小,1,2.33%,42,97.67%,9,无严格督导质控,1,2.33%,43,100.00%,10,家长不重视坐浴,0,0.00%,43,100.00%,累计,43,1,43,100,高锰酸钾坐浴不规范情况数据再分析,编号项目发生例数百分比累计例数累计百分比1坐浴盆大小、形状不,42,二次查检柏拉图,二次查检柏拉图,43,步骤六、 拟定对策,步骤六、 拟定对策,44,主题：降低高锰酸钾坐浴使用不当发生率,What,Why,How,决策,判定,When,Who,Where,问题,要因分析,对策拟定,提议人,成,本,效果,执行,总分,采纳,对策编号,实施时间,负责人,地点,降低高锰酸钾坐浴使用不当发生率,1.,工具不合格,1.,坐浴盆形状大小不适合,1-1,评估患儿身高体重，需浸泡部位，指导准备相应大小盆子,马海燕,38,30,34,102,1-1,2016-4-20,王 艳,病房,1-2,指导家属专盆专用,宁 佩,30,38,30,98,1-2,2016-4-20,王 艳,病房,1-3,增加坐浴时患儿的巡视次数，监督坐浴效果,邓美平,32,30,36,98,1-3,2016-4-20,丁姗姗,病房,2.,配制工具不齐备,2-1,药品、物品专区保存,马海燕,28,32,34,94,2-2,病区准备配制高锰酸钾溶液专用工具,谢 冰,36,36,38,110,2-2,2016-4-16,马海燕,处置室,2-3,加强护士培训,曹玲玥,38,34,36,108,2-3,2016-4-20,王 艳,办公室,2.,培训不到位,3.,护士未掌握配制方法,3-1,根据,临床护理技术规范,和,2011,三甲评审标准,细化高锰酸钾溶液配制流程并组织学习、实施,马海燕,32,36,36,104,3-1,2016-4-16,马海燕,办公室,3-2,制定流程要细化 操作环节,宁 佩,30,28,30,88,3-3,由病区护士培训小组组织学习和考核,丁姗姗,36,36,36,108,4-1,2016.4.20,宁 佩,办公室,4.,未向家长讲解坐浴重要性,4-1,护士加强健康宣教，告知家长高锰酸钾坐浴的重要性、必要性,王 艳,32,38,34,104,4-2,2016.4.16,宁 佩,病房,4-2,邓美平,30,30,32,92,4-3,制定紧急情况处理预案,曹玲玥,32,28,28,88,备注：,8,位圈员参与评分，单项措施满分为,120,分，,根据,80/20,法则，对策所获得的评分,96,分方可采纳,。,主题：降低高锰酸钾坐浴使用不当发生率WhatWhyHow决策,45,泌蜜圈 步骤七、 对策及检讨,泌蜜圈 步骤七、 对策及,46,溶液配制方法不正确,对策,1,P,D,A,C,47,溶液配制方法不正确,对策名称,护士指导家属选择适合的坐浴盆,主要原因,家长选择盆子不适合坐浴,改善前：,1.,家长选择的盆子与患儿体型不适合，导致需要浸泡的部位不能充分浸泡或因舒适度低，浸泡时间不够,对策内容：,1.,病区培训小组组织培训护士掌握正确配置方法,2.,护士掌握如何根据患儿体型选择适合的坐浴盆,3.,坐浴过程要加强巡视、评估,对策实施：,负责人：,马海燕、王艳,实施时间：,2016.4.23,实施地点：,病区办公室,实施过程：,全员进行高锰酸钾溶液配制标准化流程的学习,转变工作思路，将质量控制做到专业人员工作流程中，增加可控性,对新使用高锰酸钾坐浴患儿、年老家属陪伴人群坐浴时在坐浴过程中巡视、沟通、指导,对策处置：,通过现场培训、宣教加强对患儿家属的指导提高专门问题的达标率,对策效果确认：,1.,家属对坐浴工具的选择更准确，提高了患儿坐浴舒适度，需浸泡部位浸泡充分,2.,家属对坐浴依从度提高，对护士的床边指导表示满意,对策,1,P,D,A,C,48,配制药液工具不齐备,对策名称,备齐专用配制工具,主要原因,配制工具不齐备,改善前：,1.,配溶液工具不齐全，配制溶液温度、浓度不准确,对策内容：,1.,病区根据配制药液须要备齐配制工具，班班交接，,2.,责任护士掌握配制方法，使用专用工具根据医嘱准确配制坐浴溶液后交予家长并向家长讲解应立即使用药液坐浴,对策实施：,负责人：马海燕、宁佩,实施时间：,2016.6.23,实施地点：,病区办公室,实施过程：,组织学习高锰酸钾药液配制方法，掌握药液标准并能严格执行，贯彻落实在实际操作中,组织学习高锰酸钾药液使用不良反应，提高护士执行标准化操作的依从性,对策处置：,高年资护士监督责任护士配制高锰酸钾药液遵从标准执行,对策效果确认：,科室护士能执行标准操作流程，使用专用工具配制高锰酸钾溶液、测量溶液温度,对策,2,P,D,A,C,49,对策名称,进行专项操作流程培训、考核,主要原因,护士没有掌握标准配制溶液流程,改善前：,1.,病区内高锰酸钾溶液配制流程不细化,2.,护士对配制高锰酸钾溶液流程细节没有专门学习,对策内容：,1.,组织高年资护士制定高锰酸钾坐浴溶液配制流程,2.,全科组织学习讨论高锰酸钾溶液配制流程并考核,对策实施：,负责人：,马海燕、丁姗姗,实施时间：,2016.4.23,实施地点：,病区办公室,实施过程：,1.,组织学习高锰酸钾坐浴溶液配制、坐浴标准流程,3.,学习小儿心理知识，根据不同年龄段小儿特点指导家属采取有效措施增加小儿坐浴舒适程度，分散注意力，延长坐浴时间，保证坐浴次数,对策处置：,经实施确认该对策为有效对策,对策效果确认：,1.,年龄较小患儿高锰酸钾坐浴时间均较前延长，能够达到标准时间要求,2.,家属意愿配合护士工作，完成高锰酸钾坐浴次数,对策,3,P,D,A,C,对策名称进,50,高锰酸钾溶液坐浴流程,接医嘱使用高锰酸钾,查对患儿身份,检查患儿皮肤情况,评估家长,了解、配合程度,护士配置坐浴溶液,YES,NO,NO,转抄医嘱,YES,记录,NO,带溶液至窗边,调节水温、水量,评估是否可以坐浴,YES,评估患儿皮肤情况,更换衣物,制作时间：,2016-5-18,修订时间,: 2016-5-25,制作人：邓美平,协助患儿入盆坐浴,计时,评估有无使用不当,查找原因,高锰酸钾溶液坐浴流程接医嘱使用高锰酸钾查对患儿身份检查患儿皮,51,降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率课件,52,步骤八、 效果确认,步骤八、 效果确认,53,无形成果,团队能力成长,编号,评价项目,活动前,活动后,成长,正,/,负向,平均,平均,（倍）,1,工作积极性,3.5,4.25,1.21,+,2,团队凝聚力,3.63,4.5,1.24,+,3,改善服务理念,3.25,4.75,1.46,+,4,解决问题的能力,2.75,4.25,1.54,+,5,团队协作精神,3.5,4.75,1.36,+,6,交流沟通能力,2.5,4.25,1.7,+,7,工作成就感,2.25,4,1.78,+,8,品管手法运用,1.5,4.25,2.83,+,备注：,由圈员评分，每项分值：很好,=5,分，好,=3,分，一般,=1,分，总分,35,分,无形成果团队能力成长编号评价项目活动前活动后成长,54,无形成果,无形成果,55,步骤九、 标准化,步骤九、 标准化,56,降低高锰酸钾溶液坐浴不合格发生率课件,57,步骤十、 总结与改进,步骤十、 总结与改进,58,活动项目,收获,发展方向,主题选定,提高使用药物的准确性可以降低医疗成本，提高疾病的治疗效果，提高病人的满意度,主题选定仍然以病人为中心，选定最重要并切实可行的主题，解决临床问题,活动计划拟定,合理的制定活动时间，有利于指导活动开展,更进一步的根据计划拟定时间，提高执行力,现状把握,认真的进行实际调研，获取最真实的数据,将查检表运用到日常护理管理工作中,目标设定,科学的设定目标，同时激励更好的执行计划工作,更合理的制定目标,解析,通过头脑风暴，全面分析，并通过柏拉图，把握主要问题目所在,更进一步的学习掌握问题的主要原因，根本原因所在,对策拟定,大胆创新，认真执行,更加合理运用,PDCA,的手法，不断调整对策，达到最佳效果,效果确认,通过客观数据，体现对策所产生的效果,维持效果，并不断检查提升,标准化,实现管理科学化，流程标准化,按标准执行，并持续改进,总结与改进,提高对品管手法的理解，并继续有效利用。,以一切以病人为中心，运用品管圈手法，完善病区各项管理工作,活动项目收获发展方向主题选定提高使用药物的准确性可以降低医疗,59,高锰酸钾溶液色卡,高锰酸钾溶液色卡,60,宣讲不清楚,环境,高锰酸钾溶液使用不当,鱼骨图 查检表根因分析,执行力差,人,护士,家长,坐浴时不配合,患儿,时间匆忙,方法,材料,无工作指引,未按操作流程,保管不妥,药品,易变质,工具,坐浴容器不适合,私密性不好,嘈杂,无实验室数据支持,未追踪液体是否适合,不了解坐浴重要性,宣讲不清楚环境高锰酸钾溶液使用不当鱼骨图 查检表根,61,谢谢！,谢谢！,62,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,19,、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。,20,、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。,1,、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。,2,、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。,3,、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。,4,、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,16,、在路上，我们生命得到了肯定，一路上，我们有失败也有成功，有泪水也有感动，有曲折也有坦途，有机遇也有梦想。一路走来，我们熟悉了陌生的世界，我们熟悉了陌生的面孔，遇人无数，匆匆又匆匆，有些成了我们忘不掉的背影，有些成了我们一生的风景。我笑，便面如春花，定是能感动人的，任他是谁。,17,、努力是一种生活态度，与年龄无关。所以，无论什么时候，千万不可放纵自己，给自己找懒散和拖延的借口，对自己严格一点儿，时间长了，努力便成为一种心理习惯，一种生活方式！,18,、自己想要的东西，要么奋力直追，要么干脆放弃。别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断，做别人茶余饭后的笑点。,19,、即使不能像依米花那样画上完美的感叹号，但我们可以歌咏最感人的诗篇；即使不能阻挡暴风雨的肆虐，但我们可以左右自己的心情；即使无法预料失败的打击，但我们可以把它当作成功的一个个驿站。,20,、能力配不上野心，是所有烦扰的根源。这个世界是公平的，你要想得到，就得学会付出和坚持。每个人都是通过自己的努力，去决定生活的样子。,1,、只要有坚强的意志力，就自然而然地会有能耐、机灵和知识。,2,、你们应该培养对自己，对自己的力量的信心，百这种信心是靠克服障碍，培养意志和锻炼意志而获得的。,3,、坚强的信念能赢得强者的心，并使他们变得更坚强。,4,、天行健，君子以自强不息。,5,、有百折不挠的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是无敌的物质力量有更强大的威力。,6,、永远没有人力可以击退一个坚决强毅的希望。,7,、意大利有一句谚语：对一个歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子,我现在按照这一公式拙劣地摹仿为：对一个要成为不负于高尔基所声称的那种“人”的要求，首先是意志、意志和意志。,8,、执着追求并从中得到最大快乐的人，才是成功者。,9,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,10,、发现者，尤其是一个初出茅庐的年轻发现者，需要勇气才能无视他人的冷漠和怀疑，才能坚持自己发现的意志，并把研究继续下去。,11,、我的本质不是我的意志的结果，相反，我的意志是我的本质的结果，因为我先有存在，后有意志，存在可以没有意志，但是没有存在就没有意志。,12,、公共的利益，人类的福利，可以使可憎的工作变为可贵，只有开明人士才能知道克服困难所需要的热忱。,13,、立志用功如种树然，方其根芽，犹未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后叶，叶而后花。,14,、意志的出现不是对愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一个更高的意识水平上。,15,、无论是美女的歌声，还是鬓狗的狂吠，无论是鳄鱼的眼泪，还是恶狼的嚎叫，都不会使我动摇。,16,、即使遇到了不幸的灾难，已经开始了的事情决不放弃。,17,、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。,18,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,19,、意志若是屈从，不论程度如何，它都帮助了暴力。,20,、有了坚定的意志，就等于给双脚添了一对翅膀。,21,、意志坚强，就会战胜恶运。,22,、只有刚强的人，才有神圣的意志，凡是战斗的人，才能取得胜利。,23,、卓越的人的一大优点是：在不利和艰难的遭遇里百折不挠。,24,、疼痛的强度，同自然赋于人类的意志和刚度成正比。,25,、能够岿然不动，坚持正见，度过难关的人是不多的。,26,、钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的，所以才能坚硬和什么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。,27,、只要持续地努力，不懈地奋斗，就没有征服不了的东西。,28,、立志不坚，终不济事。,29,、功崇惟志，业广惟勤。,30,、一个崇高的目标，只要不渝地追求，就会居为壮举；在它纯洁的目光里，一切美德必将胜利。,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而,63,