脓毒性休克氧代谢SvO乳酸CV2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Septic shock,氧摄取和灌注,(gunzh),监测的指标,第一页，共四十七页。,内容,(nirng),1.Septic shock,的概念,2.,氧摄取和灌注监测,(jin c),的指标,第二页，共四十七页。,一、休克,(xik),的概念,1.,定义,：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官,(qgun),机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身,性病理过程,。,2.,分类,心源性休克：,15%(,50%-80%,),分布性休克,:,64%(,30%-50%,),梗阻性休克：,2%(,?,),低血容量,(rngling),性休克：,16%,（,10%,）,第三页，共四十七页。,第四页，共四十七页。,休克,(xik),的概念,VO,n,(needed VO),表示患者的氧需量，,VOo(observed VO),表示患者实际的氧耗量,VOo,VO,n,1,患者实际氧耗量比氧需量少，这是,休克的真正内涵,DOn(needed DO,，,),表示患者的需要的氧供量，,DOo(observed DO),表示患者实际的氧供量,DOo,DOn2mmol/L),，,ScvO2,仍低于正,常,常,(65%),，提示存,在,在无氧酵,解,解和氧债,。,。,这些患者,进,进一步治,疗,疗后乳酸,下,下降（,4.63.8to 2.62.5,p0.05),，,ScvO2,升高（,5218 to6513%,p0.05),ScvO2,能作为初,期,期复苏后,指,指导休克,治,治疗的指,标,标,Resuscitation ofthecriticallyillin the ED:responsesof bloodpressure,heartrate,shockindex,centralvenous oxygen saturation,and lactate.Am JEmerg Med1996,14:218-225.,第二十二,页,页，共四,十,十七页。,Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et a1,Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Eng J Med,2001,345:1368,1377.,进行,ScvO,2,监测，达到,EGDT,目标，可使患者病死率下降,16%,（,46.5%vs 30.5%,）。,低,ScvO2,的预后,(yh,u),差,第二十三,页,页，共四,十,十七页。,感染性休,克,克,(xik),高,ScvO2,的预后,第二十四,页,页，共四,十,十七页。,第二十五,页,页，共四,十,十七页。,单因素分,析,析,(fnx),结果,第二十六,页,页，共四,十,十七页。,存活,(cnhu),组与死亡,组,组的,ScvO2,第二十七,页,页，共四,十,十七页。,ScvO2,与死亡率,该研究共,纳,纳入,4,家医院急,诊,诊科脓毒,症,症患者,619,名，按,EDGT,复苏方案,治,治疗，据,ScvO2,水平分为,三,三组：低,ScvO2,组,(,70%),、正常,(zhngch,ng),ScvO2,组,(70,8,9%),、高组,(90,100,%),。比较住,院,院死亡率,并,并进行多,因,因素分析,第二十八,页,页，共四,十,十七页。,23%,25%,31%,初始,(chsh),ScvO2,与死亡率,(81/351),(56/223),(14/45),第二十九,页,页，共四,十,十七页。,总,结,结,ScvO2,与,SvO2,相关性较,好,好，动态,监,监测可反,映,映机体的,全,全身氧代,谢,谢状况,ScvO2,可作为重,症,症患者病,情,情评估、,预,预后判断,的,的有效,(yuxio),参考指标,ScvO2,可用于重,症,症患者的,治,治疗指导,ScvO2,存在其局,限,限性，不,能,能替代医,师,师的临床,综,综合判断,第三十页,，,，共四十,七,七页。,乳酸,(rsun),和,ScvO,2,Lactateclearance vscentralvenousoxygen saturation asgoals of earlysepsis therapy:a randomizedclinical tria,目的：比,较,较分别以,乳,乳酸清除,率,率和,ScvO,2,为复苏目,标,标的治疗,预,预后,结果：两,组,组住院,(zhyun),死亡率无,统,统计学差,异,异,结论：以,乳,乳酸为复,苏,苏目标的,治,治疗策略,和,和同,ScvO,2,样有效,AlanE,et al.JAMA,2010,303(8):739-746,第三十一,页,页，共四,十,十七页。,动静脉二,氧,氧化碳,(rynghutn),分压差（,Pcv-aC02,）,Pcv-aC02,：,：动脉血,二,二氧化碳,分,分压与中,心,心,(zhngxn),静脉二氧,化,化碳分压,的,的差值,PcvC02,PaC02,Pcv,-,aC02=PcvC02-PaC02,第三十二,页,页，共四,十,十七页。,CO2,的影响,(yngxing),因素,静脉血,CO2,含量,组织产生,CO2,量,完成,CO2,清除,(qngch),的组织灌,注,注,第三十三,页,页，共四,十,十七页。,二氧化碳,在,在血中的,含,含量及运,输,输,(ynsh),形式,物理,(wl,),溶解,碳酸氢盐,与蛋白结,合,合形成氨,甲,甲酰化合,物,物,第三十四,页,页，共四,十,十七页。,P(v-a)CO2,CO2在,组,组织的产,生,生,(chnshng),量(VC,O,2)=CO2在肺,的,的清除量,正常情况,下,下,CO2,的产生量,（,（,VCO2,）和全身,组,组织的氧,耗,耗量（,VO2,）是直接,相,相关,的,。,VCO2=COX(CvCO2-CaCO2),VC,O,2=COX KX(,PvC02-PaC02,),Pv-aC02,=VC02 XK/CO,PCO2,与,CCO2,呈线性关,。,。,Pv-aC02与VCO2,呈,呈正比,(zhngb),，与CO,呈,呈反比。Pv-aC,O,2与C,O,直线性相,关,关,第三十五,页,页，共四,十,十七页。,P,（,v-a,）,CO2,的临床意,义,义,无组织缺,氧,氧,(quyn,),的情况下,正常的,P(v-a)CO2,提示心输,出,出量正常,或,或升高,升高的,P(v-a)CO2,提示心输,出,出量降低,P(v-a)CO2,指标反映,了,了循环血,流,流量清除,外,外周组织,产,产生的,CO2,的能力，,可,可作为,(zuwi),直接反映,流,流量的指,标,标,第三十六,页,页，共四,十,十七页。,P,（,v-a,）,CO2,的临床意,义,义,在组织缺,氧,氧的情况,下,下,P(v-a)CO2,可能正常,(zhngch,ng),（,6mmHg,），此时,提,提示需要,提,提高心输,出,出量,单纯,P(v-a)CO2,-,是流量指,标,标,(zhbio),，而不提,示,示组织是,否,否缺氧,第三十七,页,页，共四,十,十七页。,组织,(zzh),缺氧时,P,（,v-a,）,CO,2,的变化,组织,(zzh),缺氧,K,值升高,(shn,o),CO2,产生减少,P(v-a)CO2=,K,VCO2/,CO,心,输,输,出,出,量,量,（,（,CO),正,常,常,或,或,升,升,高,高,CO2,清,除,除,率,率,升,升,高,高,（,）,或,=,P(v-a)CO2,的,绝,绝,对,对,值,值,不,不,一,一,定,定,代,代,表,表,组,组,织,织,缺,缺,氧,氧,第,三,三,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,影,响,响,(y,ngxi,ng),VCO2,的,因,因,素,素,氧,耗,耗,降,降,低,低,（,（,或,或,增,增,高,高,）,）,，,，,组,组,织,织,(z,zh,),产,生,生,的,的,CO2,（,或,或,）,）,组,织,织,(z,zh,),缺,氧,氧,有,氧,氧,呼,呼,吸,吸,减,减,少,少,，,，,产,生,生,的,的,CO2,减,少,少,无,氧,氧,呼,呼,吸,吸,增,增,多,多,，,，,产,生,生,的,的,CO2,增,多,多,CO2,P(cv-a)CO2,or,?,组,织,织,缺,缺,氧,氧,时,时,P(v-a)CO2,的,变,变,化,化,是,是,不,不,恒,恒,定,定,的,的,，,，,取,取,决,决,于,于,CO,的,改,改,变,变,第,三,三,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,Pcv-aCO2,评,估,估,septicshock,患,者,者,组,组,织,织,(z,zh,),灌,注,注,水,水,平,平,VAllee,等,研,研,究,究,提,提,示,示,，,，,高,高,Pcv-aCO2,组,患,患,者,者,心,心,指,指,数,数,，,，,6,小,时,时,乳,乳,酸,酸,清,清,除,除,率,率,显,显,著,著,(xi,nzh,),降,低,低,IntensiveCareMed,2008,34:2218-2225,第,四,四,十,十,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,P(v-a)CO2,与,组,组,织,织,(z,zh,),缺,氧,氧,P,(,v-a,),C,O,2=VC,O,2XK/CO,VCO2=R,VO2,V,O,2=,CO,C(a-v)O2,P,(,v-a,),C,O,2,/,C(a-v)O2=VCO2/VO2,P,(,v-a,),C,O,2,增,加,加,可,可,以,以,反,反,映,映,(f,ny,ng),无,氧,氧,代,代,谢,谢,增,增,加,加,，,，,即,即,组,组,织,织,缺,缺,氧,氧,第,四,四,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,Pcv-aCO2,和,P(v-a)CO2,C.J,等,学,学,者,者,，,，,同,同,时,时,从,从,动,动,脉,脉,、,、,肺,肺,动,动,脉,脉,、,、,中,中,心,心,静,静,脉,脉,取,取,血,血,做,做,血,血,气,气,(xu,q,),分,析,析,，,，,比,比,较,较,了,了,Pcv-aCO2,和,P(v-a)CO2,；,并,并,研,研,究,究,了,了,两,两,者,者,与,与,CI,的,相,相,互,互,关,关,系,系,，,，,结,结,果,果,显,显,示,示,两,两,者,者,与,与,CI,的,相,相,关,关,系,系,数,数,分,分,别,别,是,是,0.598,与,0.571,，,说,说,明,明,两,两,者,者,有,很,很,好,好,的,的,相,相,关,关,性,性,。,第,四,四,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,七,七,页,页,。,。,动,静,脉,脉,血,血,二,二,氧,氧,化,化,碳,碳,分,分,压,压,差,差,评,评,价,价,感,感,染,染,性,性,休,休,克,克,患,患,者,者,疾,疾,病,病,严,严,重,重,程,程,度,度,(chngd),与预后,目的,探讨动静脉,血,血二氧化碳,分,分压差,P,(cv-a),CO,2,判断感染性,休,休克患者疾,病,病严重程度,与,与预后的价,值,值,方法,选取感染性,休,休克患者,45,例，依据基,线,线时,P,(cv-a),CO,2,水平将患者,分,分为高,P,(cv-a),CO,2,组（,6 mmHg,）与低,P,(cv-a),CO,2,