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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,|,*,王某，,58,岁，女性,主诉：突发眩晕、身体不平衡,3,小时,患者,3,小时前晨起时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心、呕吐。当时眩晕持续时间不超过,1,分钟，患者平卧、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。,下一步如何考虑？,眩晕,让医生感到“晕”,易于混淆的几个概念,眩晕：,是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。,往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的,反相,方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。,头晕：,常表现以间歇性或持续性,头重脚轻,和,摇晃不稳,为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，,不伴有恶心、呕吐、眼球震颤,等症状。,常见而重要的有：,1,、眼性头晕；,2,、深感觉性头晕；,3,、小脑性头晕；,4,、耳石性头晕。,易于混淆的几个概念,头昏：,常表现为持续的,头脑昏昏沉沉,不清晰感为主症，多伴有,头重、头闷、头胀、健忘、乏力,和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重,不伴有恶心、呕吐、眼球震颤,等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。,易于混淆的几个概念,晕厥：,强调的是以,突发一过性意识障碍为主症,，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥。,易于混淆的几个概念,这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一,常见的,BPPV,年发病率（,10.7-600,）,/10,万，年患病率约,1.6%,，终生患病率约,2.4%,占前庭性眩晕患者的,20-30%,男女比例,1:,（,1.5-2.0,）,40,岁后高发，发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势,中国医大四院心内科,苗驰 金元哲 王国锋,良性阵发性位置性眩晕,benign positional paroxysmal vertigoBPPV,概 念,解剖结构,诊 断,治 疗,什么是,BPPV,？,是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的,短暂性眩晕,和,特征性眼球震颤,为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。,前庭疾病国际分类（,ICVD,）,位置性眩晕：头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后,（,变位性眩晕：头位变化过程中出现的眩晕,）,概 念,解剖结构,诊 断,治 疗,耳，包括外耳、中耳和内耳，,又称前庭蜗器。,外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳,内耳的构造,内耳，也叫迷路，,位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，,包括骨迷路与膜迷路，,骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。,根据功能可以分为以下两个部分：,1.,听觉部分,主要为耳蜗,;,2.,前庭部分,:,包括半规管、球囊和椭圆囊。,内耳结构,半规管的组织学,两侧耳共有三对半规管，,分别称为外、上和后半规,管，如下：,1.,呈不完全的环形；,2.,外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；,3.,管腔内分别充满内外淋巴液；,4.,主要感受器是,壶腹,椭圆囊与球囊,球囊和椭圆囊 膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙,球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内,椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。,球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑,，系内侧壁膜的分化斑,囊 斑,囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。,椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。,耳石症的病理生理基础,正常状态下，耳石固定在囊斑区域；,内淋巴液构成了周围的动力环境；,壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；,耳石症,=,囊斑的耳石脱落,+,体位变化,+,内淋巴液的流动,-,耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身,-,前庭器官兴奋,-,双侧前庭系统不对称,-,眩晕,半规管耳石症的发病率,后半规管型最常见，,占,70-90%,；,外半规管型次之，,10-30%,；,前半规管型最少，,1-2%,；,多半规管为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，,9.3-12%,。,概 念,解剖结构,诊 断,治 疗,临床表现,相对于重力方向改变头位所诱发,突然出现短暂（不超,1min,）眩晕,其他：恶心、呕吐、头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感、振动幻视,眼震特征,特定体位诱发、特定的眼震方向,潜伏期：管结石眼震发生于激发头位后数秒至数十秒，脊帽结石无潜伏期,时程：管结石短于,1min,，脊帽结石长于,1min,强度：管结石渐强,-,渐弱，脊帽结石持续不衰减,疲劳性：多见于后半规管,BPPV,受累半规管及与之对应位置试验,受累半规管,诊断实验,后半规管,Dix-Hallpike,试验,侧卧实验,外半规管,Roll Test,试验,前半规管,Dix-Hallpike,试验,正中深悬头位试验,Dix-Hallpike,试验的连续过程,Dix-Hallpike,试验的结果判断,随着头部的后垂和转动,45,度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。,患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧，持续很短，多为数秒钟。,看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉,;,眼震和头晕感觉持续,15-20,秒后逐渐减弱和消失,恢复体位后,重新坐起时，会再次发生眩晕,;,同样产生短暂的眩晕症状,;,但形成的眼震却是朝向对侧的，,恢复体位后,眼震朝向对侧耳，眼震方向与前,述卧位时相反,，,程度也较轻,。,反应呈疲劳性,质,，,在立即反复的试验下,，,反应会减退,后半规管,BPPV,眼震特点,患耳向地：,垂直上跳性眼震,（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），回到坐位时眼震方向逆转,管石症：,1min,右侧后半规管,上半规管,BPPV,眼震特点,患耳向地：,垂直下跳性眼震,（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地），扭转成分弱，仅为垂直下跳性眼震。回到坐位时眼震方向逆转。,与后半规管相反,管石症：,1min,右侧上半规管,Dix-Hallpike,试验,外半规管型,外半规管型,BPPV,占,10-30%,。,体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型,BPPV,。,诱发试验,Roll Test,随着身体向一侧,90,度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动,除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类,BPPV,的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。,外半规管,BPPV,眼震特点,仰卧向左右侧头均可诱发眼震,向强背弱,管结石,：向地水平眼震，以向患侧明显（强度大、持续时间长），,1min,右水平半规管,注 意 事 项,由于耳石消散和中枢适应的原因，会出现疲劳性，所以要避免重复诱发,对于疗效，要考虑疲劳性；不要误把疲劳性未引出眼震认为治疗好转,概 念,解剖结构,诊 断,治 疗,治疗与复位,-,复位原则,耳石只能从半规管总脚返回椭圆囊,不能从壶腹嵴直接返回,受累半规管及与之对应复位手法,受累半规管,诊断实验,后半规管,Epley,法、改良,Epley,法、,Semont,法,外半规管,管结石症：,Barbecue,法、,Gufoni,法（向健侧）,嵴帽结石症：,Gufoni,法（向患侧）、改良,Semont,法,前半规管,Yacovino,法,Epley,复 位,Semont,复 位,受累半规管及与之对应复位手法,受累半规管,诊断实验,后半规管,Epley,法、改良,Epley,法、,Semont,法,外半规管,管结石症：,Barbecue,法、,Gufoni,法（向健侧）,嵴帽结石症：,Gufoni,法（向患侧）、改良,Semont,法,前半规管,Yacovino,法,Barbecue,复 位,Gufoni,复位：管石,Gufoni,复位：嵴顶结石,受累半规管及与之对应复位手法,受累半规管,诊断实验,后半规管,Epley,法、改良,Epley,法、,Semont,法,外半规管,管结石症：,Barbecue,法、,Gufoni,法（向健侧）,嵴帽结石症：,Gufoni,法（向患侧）、改良,Semont,法,前半规管,Yacovino,法（不用判断左右侧）,Yacovino,复 位,复位后治疗,药物,-,改善,循环及营养,神经,倍,他司汀、银杏叶,提取物,手术治疗,-,一年以上规范复位治疗无效且活动严重受限，半规管阻塞术,前庭康复训练,疗效评估,评估指标,主要评估,指标：位置性眩晕,次,要评估指标：位置性眼震,辅助评估指标：生活质量，常用头晕残障问卷,
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