性早熟和GnRHa治疗讲义

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,性早熟和GnRHa治疗,青春期,少年到成人的过渡时期,从第二性征出现至性成熟及体格发育完善,体格和体态的发育,生殖器官和性征的发育、成熟,行为和心理的改变,一般来讲：女孩青春期11-12岁至17-18岁,男孩13-14岁至18-20岁,生殖器官及性征的发育成熟,男孩,睾丸增大是男孩青春发动的最早征象,睾丸增大 阴茎增粗 阴囊皮肤变松、着色,阴毛、腋毛出现 胡须、喉结、变声,首次遗精平均发生在15岁左右,生殖器官及性征的发育成熟,女孩,乳房发育是女孩首先出现的第二性征,乳房发育 大小阴唇发育、色素沉着,阴道分泌物增多 阴毛、腋毛出现,月经初潮平均发生在13岁左右,初潮是性成熟的标志，并意味着身高快速增长期的结束,青春发育分期 Tanner stages,女性,男性,青春发育的神经内分泌调控,下丘脑-垂体-性腺轴,青春发育的正常年龄范围,女孩,男孩,乳房：8-13岁（10.9）睾丸：9-14岁（11.2）,阴毛：11.5岁 阴毛：12岁,初潮：12.9岁 遗精：15岁,Tanner V：14岁 Tanner V:16岁,发育过程：2年（0.5-4年）发育过程：5年或以上,青春启动年龄呈下降趋势,月经初潮年龄呈下降趋势,哥本哈根地区,正常儿童青春发育,15,年比较,女孩乳房,B2,期年龄,女孩月经初潮年龄,男孩睾丸增高年龄,青春发育期注意事项,启动年龄,启动时身高,启动时骨龄,进展速度（持续时间）,生长加速期生长速率,遗传身高、预测身高,青春期身高平均增加：女 25cm，男28cm,性早熟,（Precocious puberty）,女孩在8岁前、男孩在9岁前呈现第二性征,是一种生长发育异常，表现为青春期特征提前出现,近年发病率明显增高,女：男=10,性早熟的分类,GnRH依赖性早熟，又称中枢性或真性性早熟,非GnRH依赖性早熟，又称外周性或假性性早熟,不完全性（部分性）性早熟,乳房早发育,肾上腺功能早现,阴毛早现,单纯性初潮,性早熟发病趋势,单纯乳房早发育,单纯乳房发育：6月3岁，可达B3,生长速率、骨龄正常,可自发性消退,是一种对雌激素增加的正常反应，可能与CPP难于鉴别，约15%可进展为CPP,E2较低，LHRH激发试验呈青春前期反应,单纯乳房发育转归,以色列，95-2005年 随访 139例 PT女孩,进展 50.8%,持续 36.3%,缩小 3.2%,反复 9.7%,2,岁后起病的,PT,更多见进展及反复,2,岁：,52.6%,1-24,月：,3.8%,出生：,13%,13%,发展为性早熟,无预测因素,J Pediatr.2010 Mar;156(3):466-71.,肾上腺功能早现,女孩较男孩多见，多见于6-8岁,特征：油性皮肤/痤疮，阴毛，腋毛，,生长速率及骨龄正常或轻度超前,男孩应与CPP 鉴别：无睾丸增大,女孩可能是多囊卵巢综合症的早期表现,单纯性阴毛早现,8岁（女）或9岁（男）出现阴毛P2,鉴别诊断：,CAH,肾上腺肿瘤,生理性,外周性性早熟peripheral precocious puberty,PPP,性激素来源,分泌HCG的肿瘤,性腺产生性激素过多,McCune Albright Syn (MAS),家族性男性性早熟(FMPP),肿瘤,肾上腺甾体激素产生（CAH、肿瘤）,其他：外源性激素 如避孕药等,中枢性性早熟,central precocious puberty,CPP,特发性：占性早熟女孩80-90%,器质性：占性早熟男孩25-90%,肿瘤,：,中枢神经系统损伤,（外伤、放疗、感染）,先天畸形,：蛛网膜囊肿、视中隔发育异常、脑积水,其他:部分未治疗的原发性甲状腺功能减低症,对,CPP,男孩、有神经系统体征的女孩、,年龄小且进展迅速的患儿应排除颅内肿瘤,CPP的发病机制,具体发病机制不明,抑制通路被扰乱，下丘脑-垂体-性腺轴提前启动,某些神经内分泌因子导致抑制性与兴奋性调节平衡失衡,中枢器质病变、兴奋性氨基酸、Leptin等可促发GnRH脉冲分泌,环境中激素样化学物质可能影响青春发育进程,GPR54及其配体kisspeptin对性腺轴的启动起重要作用,常规辅助检查及流程,骨龄（图谱法）,盆腔超声 /或肾上腺超声,基础LH、FSH、E2、PRL,必要时 甲功、肾上腺功能、肿瘤指标,LHRH激发试验,垂体,CPP诊断依据,第二性征提前出现,促性腺激素增高,GnRH 激发试验：LH 5 U/L,LH/FSH 0.6,性激素水平达青春期水平,性腺增大：,B超卵巢容积,1ml，多个直径4mm卵泡,睾丸容积4ml，并进行性增大,线形生长加速,骨龄超实际年龄1岁或1岁以上,垂体MRI评估指证,确诊为中枢性性早熟,男性（必选）,女性（治疗者）,ICPP,治疗目的,改善最终身高,控制或减缓第二性征成熟程度和速度，预防初潮早现，缓解患儿及家长的心理,GnRHa治疗,机制,天然的GnRH降解部位在第6位的甘氨酸,GnRHa是用另一氨基酸人工置换甘氨酸,曲普瑞林-D-色氨酸,亮丙瑞林-D-亮氨酸,半衰期延长，GnRH受体降调节,LH、FSH短暂增高后分泌下降,性腺发育停止，性激素下降,GnRHa应用指证,生长潜能明显受损但尚有剩余,BACA 2岁以上，BA,女,11.5岁，男12.5岁，,预测成年身高：女 150cm,男160cm；1,不需治疗指征,性成熟进展缓慢，BA进展不超过年龄进展，对成年身高影响不显著,BA虽超前，但身高增长亦快，预测成年身高不受损,GnRHa应用方法,剂量,缓释剂型首剂 80-100ug/kg，以后60-80ug/kg.4w,监测,每3月检查性征及身高，性激素水平等,3个月末简易LHRH激发试验,每6-12个月复查BA、盆腔超声,疗程,一般2年以上，BA至12-13岁,GnRHa对线性生长的影响-生长速率减慢,GnRHa虽能有效地抑制性腺轴，延长生长年限，改善预测身高或终身高，接近甚或超过靶身高，但部分患者出现明显的生长减缓，以致不能显著改善终身高，甚至低于开始治疗的预测身高。,生长速度减慢的原因,尚不十分清楚，可能是GnRHa干扰和抑制了生长轴和性腺轴的调控,如：促生长轴的改变,性激素和生长激素的协同作用,生长板局部的改变,GnRHa对生长因子受体后通路的直接影响,GnRHa联合GH治疗中枢性性早熟,应用GnRHa后，年生长速度4cm/年,骨龄预测身高150(女），PAH11.5岁，生长潜能明显受损者,GH治疗剂量：0.15-0.2U/kg.d,GnRH治疗其他效应,开始治疗年龄越小，成年身高改善越明显,GnRHa长期治疗对生殖功能无影响,达最终身高时骨密度正常,停药后12个月出现初潮或遗精,乳房发育约在停药后2年内达B5,生育功能正常,对BMI无影响,不良反应少，程度较轻，有荨麻疹、关节痛、关节肿胀及高泌乳素血症的报道。,GnRHa新制剂及用药方式,每3个月一次亮丙瑞林，剂量为11.25mg,每9-12周一次戈舍瑞林，剂量为10.8mg,Hisrelin植入，1年1次。,病例一,女孩，,2岁1个月,，2012年8月就诊,乳房肿大半年，无阴道出血，否认使用特殊药物及食物病史。,Ht 96.5cm，Wt,15,kg，匀称，皮肤无色素咖啡斑，乳房B3，无明显色素沉着，外阴P1,BA 5岁,，盆腔超声及垂体MRI未见异常,LHRH激发试验：50ug达必佳，皮下注射,LH基础 8.9U/L，峰值 60.1 U/L，LH/FSH1,诊断及治疗经过,特发性中枢性性早熟,治疗 GnRHa 100ug/kg，28-30天一次，持续3次,3针后即治疗2个半月复查简易LHRH试验,基础 LH 0.7U/L，60分钟,LH 1.68,U/L。,常规60-80ug/kg，维持治疗3年，骨龄，生长发育正常基本正常。,病例二,侯 女9岁，乳房肿大2年，月经2次,Ht 137.5cm，Wt 41.5kg；BA 12岁,诊断ICPP,常规治疗 3.75mg，28天一次，连用3次,简易LH 基础 1.47U/L，峰值 2.12U/L,60-80 ug/kg 维持治疗2年，BA12+岁，身高145cm，经过顺利。,GnRHa治疗安全性,GnRHa治疗,安全性,肥胖症,卵巢囊肿，多囊卵巢,代谢综合征,生殖生育能力,儿童和青少年GnRHa治疗有效性和安全性（长期随访研究）,The efficacy and safety of gonadotropin-releasing hormone analog treatment in childhood and adolescence:a single center,long-term follow-up study.,Division of Endocrinology,Athens University Medical School,Aghia Sophia Childrens Hospital,11527 Athens,Greece.,Girls treated in childhood with GnRHa have normal BMI,BMD,body composition,and ovarian function in early adulthood.FH is not increased in girls with ICPP in whom GnRHa was initiated at about 8 yr.There is no evidence that GnRHa treatment predisposes to polycystic ovary syndrome or menstrual irregularities.,J Clin Endocrinol Metab.2010 Jan;95(1):109-17.,92例,A 组 ICPP 47 例（33 GnRHa，14 未治疗）,B组 GHD 24 （15 GH+GnRHa;9 GH,C组 ISS 21 （7 GH+GnRHa;7 GnRHa；7 未治）,结论,GnRHa治疗者BMD、BMI及成年早期卵巢功能正常,8岁左右开始治疗的ICPP儿童 成年身高无明显改善,没有证据显示GnRHa有增加多囊卵巢综合症及月经紊乱倾向,Clin Endocrinol(Oxf).,2013 Aug 29.doi:10.1111/cen.12319.Epub ahead of print,Treated and untreated women with idiopathic precocious puberty:long-term follow-up and reproductive outcome between the third and fifth decades.,Lazar L,1,Meyerovitch J,de Vries L,Phillip M,Lebenthal Y,.,Author information,1,The Jesse Z and Sara Lea Shafer Institute for Endocrinology and Diabetes,National Center for Childhood Diabetes,Schneider Childrens Medical Center of Israel,Petah Tikva,Israel;Sackler Faculty of Medicine,Tel Aviv University,Tel Aviv,Israel.,Abstract,CONTEXT:,Central precocious puberty(CPP),treated or untreated,may have implications in adulthood.,OBJECTIVE:,To asse